La Cramif a pour mission de déployer des actions de lutte contre la fraude et activités fautives afin de veiller au respect des obligations règlementaires par les professionnels de la liste des produits et prestations (LPP).
L’accès à des soins de qualité
L’Assurance Maladie se doit de garantir à tous l’accès à des soins de qualité tout en veillant à la bonne utilisation des ressources allouées au financement de notre système de santé. Ainsi, l’Assurance Maladie contribue à l’efficience du système de santé et s’oriente vers la conduite d’une politique renforcée de gestion du risque et attache une attention particulière à la prévention et la poursuite d’une politique rigoureuse et efficace de détection et de sanction à l’égard des comportements frauduleux et fautifs.
Eu égard au poids qu’occupe l’Assurance Maladie dans la dépense publique, le paiement à bon droit des prestations et plus particulièrement la politique de contrôle et de lutte contre la fraude constituent des enjeux fondamentaux.
Pour ce faire, elle cherche dans un premier temps à faire évoluer les comportements, à favoriser le respect des bonnes pratiques, puis à sanctionner d’éventuels comportements frauduleux ou abusifs, certes très minoritaires, mais qui pénalisent l’ensemble des acteurs.
Les contrôles
Le service gestion du risque de la Cramif joue un rôle essentiel grâce au travail d’investigation en chambre et sur le terrain. Les contrôles menés par le service gestion du risque ont pour objet de vérifier la réalité et la régularité de l’activité du professionnel ainsi que la bonne délivrance de la prestation.
Les contrôles peuvent être aléatoires, ciblés, systématiques et/ou ponctuels. Ils peuvent cibler toutes spécialités et toutes prestations de la LPP.
L’Assurance Maladie propose ainsi un plan national décliné ensuite par notre organisme auprès des professionnels de santé d’Île-de-France. Elle engage régulièrement des contrôles menés par les caisses et le service du contrôle médical sur des professionnels présentant un volume d’activités tel qu’il n’est plus compatible avec une qualité des soins délivrés voire avec la réalité desdits soins.
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