100 % Santé : adaptation des garanties proposées par les assurances complémentaires

La réforme du reste à charge zéro présente dans la loi de financement de la Sécurité sociale va être progressivement mise en œuvre. Dans chaque domaine, (optique, audio, dentaire), les professionnels de santé devront proposer des paniers 100 % Santé, c'est-à-dire des produits pour lesquels grâce à l'action combinée de l'Assurance Maladie et de la complémentaire santé, les reste à charge pour les patients est nul.

Cahier des charges des contrats : une adaptation nécessaire

Publié le 2 février, un décret adapte les garanties complémentaires santé des salariés aux nouvelles dispositions assurant un accès sans reste à charge à certains frais de santé. Cette mesure législative concerne les garanties minimum des contrats responsables collectifs que les entreprises doivent mettre à titre obligatoire au profit de leurs salariés, à partir du 1er janvier 2020 pour l’optique et les soins prothétiques dentaires et d’ici 2021 pour l’audiologie.

Ces garanties couvrent intégralement le panier minimum des contrats dits responsables et solidaires. Elles continuent à couvrir en sus les soins dentaires prothétiques et d'orthodontie qui ne sont pas dans le panier 100 % Santé à hauteur au minimum de 25 % en plus des tarifs de responsabilité, ainsi que des montants forfaitaires minimums pour les équipements d'optique, mis en cohérence avec la nouvelle nomenclature de ces équipements.

Forfait de prise en charge optique

La couverture minimale comprend un forfait de prise en charge des dépenses d’acquisition des dispositifs d’optique médicale composés de verres ou d’une monture appartenant à une classe prévue à l’article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale. Les équipements optiques se divisent en deux classes : la classe A, sans reste à charge (offre 100 % Santé) et la classe B avec des tarifs libres (hors offre 100 % Santé).

Dans le cas d’un patient avec une faible correction, pour un équipement 100 % Santé comportant montures et verres, le tarif maximal des lunettes sera à 95 €, dont 30 € de monture pour des verres unifocaux ou de 180 € pour un équipement avec des verres progressifs et le remboursement de l’assuré sera pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie et la complémentaire.

Par ailleurs, le tarif maximal de l’équipement 100 % Santé sera de 265 € dans le cas de très fortes corrections avec des verres unifocaux et de 370 € avec des verres progressifs.

Le patient pourra « panacher » l’équipement optique qu’il souhaite acquérir, c’est-à-dire choisir des verres sans reste à charge et une monture en dehors du panier 100 % Santé et inversement. Elle lui sera remboursée dans les conditions prévues par son contrat d’assurance complémentaire, dans la limite de 100 € et avec un possible reste à charge choisi.

Lorsqu’un équipement 100 % Santé sera choisi, cette prestation sera intégralement prise en charge par la combinaison de la Sécurité sociale et des contrats responsables. En revanche, lorsqu’un autre équipement sera choisi, la prise en charge par la Sécurité sociale sera abaissée et il n’y aura pas d’obligation de couverture intégrale par les contrats responsables.

Forfait de soins dentaires

Le patient aura le choix entre 3 paniers de soins prothétiques :

• Un panier 100 % Santé, intégralement remboursé. Il couvrira le besoin essentiel et les plus courants en prothèse sans reste à charge et garantira l’accès à des matériaux d’une qualité esthétique adaptée à la dent soignée (distinction entre les dents "visibles" et les dents "non visibles").
• Un panier aux tarifs maîtrisés. Il comprendra des soins prothétiques dentaires aux tarifs encadrés pour assurer un reste à charge modéré.
• Un panier aux tarifs libres permettant au praticien et au patient de choisir librement les techniques les plus innovantes ou de répondre à des exigences esthétiques particulières (couronnes céramo-céramiques) sans plafonnement de tarifs.

Les dispositions de ce décret s’appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020.