La réforme 100 % Santé est entrée en application depuis janvier 2020 dans le domaine de l’optique. Zoom sur deux points liés à la mise en œuvre de ce dispositif.
Cohabitation de deux nomenclatures jusqu’en juillet 2021
Une nouvelle codification a été créée par le décret n°2019-571 du 11 juin 2019 publié au JO du 12 juin 2019 pour les fabricants de dispositifs médicaux : le code identificateur attribué à chacun pour un produit donné devient le code utilisé lors de la facturation du dispositif médical par les distributeurs finaux.
Afin d’assurer une transition souple dans le secteur de l’optique, deux nomenclatures coexistent entre le 1er janvier 2020 et le 1er juillet 2021. Les codes génériques issus de l’arrêté du 3 décembre 2018 publié au JO du 13 décembre 2018 resteront donc en vigueur jusqu’à cette date.
Par conséquent, il est possible de présenter un équipement d’optique au remboursement de l’Assurance Maladie :
- soit sur la base du code LPP générique si le fabricant n’a pas encore reçu son numéro de référencement
- soit avec le code identifiant du fabricant lorsque ce référencement sera effectif
Au-delà du 1er juillet 2021, la prise en charge de l’optique ne pourra plus intervenir sur la base des codes génériques. Seuls les codes identifiants de la base LPP la permettront.
Contrôle du respect de la réglementation des prix par les professionnels de santé
Depuis le 1er janvier 2020, les verres et montures relevant de l’offre 100% Santé font l’objet de tarifs de remboursement et de prix de vente plafonnés. Ces produits sont regroupés sous l’intitulé « classe A » dans la liste des produits et prestations – LPP. Ils se distinguent des produits référencés « classe B » pour lesquels les professionnels conservent la possibilité de fixer librement leurs prix.
Il est nécessaire de respecter ces prix limites de vente.
En cas de non-respect de la réglementation, l’article L. 165-3-1 du Code de la Sécurité sociale autorise les organismes d’Assurance Maladie à intervenir auprès du professionnel ayant facturé un produit ou une prestation inscrite à la LPP.
Le remboursement des sommes facturées au-delà du prix limite de vente sera alors à la charge du professionnel. En parallèle, l’organisme d’Assurance Maladie remboursera l'assuré du dépassement, soit le différentiel entre le prix payé et le prix fixé par arrêté.
Cette disposition autorise également, dans certaines conditions, la mise en place de sanctions vis-à-vis du professionnel qui ne respecte pas de façon réitérée la réglementation sur les prix.