En Île-de-France, les prestations d’oxygénothérapie, de pression positive continue (PPC) et de ventilation sont soumises à la procédure d’accord préalable.
La procédure d’accord préalable
La procédure d’accord préalable (DAP) permet de contrôler le respect des conditions de prise en charge définies par la Haute Autorité de Santé (indications médicales précises, qualité du prescripteur ou durée de prise en charge).
Réglementation
Conformément à l’article R. 165-23 du code de la Sécurité sociale, l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de 15 jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable pour la prise en charge de l’appareillage.
Dans le cas d’un avis défavorable du service médical, une notification est adressée à l’assuré et un courrier d’information est envoyé au médecin prescripteur.
Afin d’éviter tout litige avec la Cramif, il convient donc pour les fournisseurs de s’assurer auprès du patient et du médecin prescripteur que la demande d’accord préalable n’a pas fait l’objet d’un refus explicitement notifié. Aucune prestation ne peut être délivrée sans vérification de l’absence de refus par le service médical.
Dans les cas où des prestations auraient été délivrées et facturées à notre organisme malgré le refus de prise en charge, la CPAM de l’assuré procédera à la régularisation de ces factures par la notification d’indus auprès des prestataires.