Affections de longue durée : simplification de la prise en charge

Affection de longue durée

Il existe deux types d’ALD : les ALD exonérantes sont des affections inscrites sur la liste (ALD 30) ou affection hors liste (ALD 31). Ces listes sont établies par décret et sont régulièrement actualisées.
Elles stipulent aussi la durée de l’exonération pour chacune des pathologies et les ALD non exonérantes qui sont définies par l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Ces pathologies nécessitent une interruption de travail ou des soins continus pendant six mois ou plus. Dans ce cas, il n’y a pas d’exonération du ticket modérateur.

Prise en charge améliorée pour les ALD

Depuis juin 2016, les demandes d’admission en ALD bénéficient d’une procédure déclarative simplifiée introduite par l’article 198 de loi de modernisation du système de santé publiée au Journal Officiel le 26 janvier 2016. Désormais, le médecin établit une demande en indiquant uniquement le nom de la pathologie concernée et la date du début de la prise en charge. Les arguments cliniques ainsi que les résultats des examens complémentaires sont supprimés. Cette simplification permet au patient une prise en charge plus rapide, grâce à une procédure réduite de la part du médecin.

Simplification de la procédure de prolongation

Depuis le mois de mai 2018, cette simplification concerne également la procédure de renouvellement. Ce n’est plus le médecin qui initie la prolongation mais le service médical de l’Assurance Maladie qui procède au renouvellement de certaines ALD. Cette prolongation évite une rupture de droits du patient tout en allégeant la charge administrative du médecin.

ALD concernées

Ce renouvellement cible 75 % des ALD arrivant à échéance. Cette mesure concerne tout bénéficiaire de plus de 80 ans et plus et 17 ALD et polypathologies à caractère invalidant : sclérose en plaques, maladies de Parkinson, Alzheimer, diabètes de type 1 et 2, suites de transplantation d’organes, insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves.

Suivi du médecin généraliste

Pour les 25 % restant, le médecin traitant formalise la demande.

13 ALD de la liste sont concernées :

• Accident vasculaire cérébral invalidant
• Bilharziose compliquée
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
• Hémoglobinopathies, Hémolyses chroniques constitutionnelles
• Insuffisance respiratoire chronique grave
• Maladies métaboliques héréditaires (MMH)
• Vascularites, Lupus érythémateux aigu systémique, Sclérodermie
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive
• Affections psychiatriques de longue durée
• Scoliose idiopathique structurale évolutive
• Spondylarthrite grave
• Tuberculose active et lèpre
• Tumeur maligne, Affection maligne du tissu lymphatique.

A cette liste s’ajoute, l’ensemble des affections hors liste et l'hypertension artérielle sévère.

Pour assurer le suivi de ces patients, le médecin dispose sur amelipro d’un nouveau service lui permettant de consulter la liste des malades concernés par ces pathologies. Elle  indique au médecin les patients dont l’exonération du ticket modérateur prendra fin dans 2 mois. Il appartient au médecin, au regard des critères d’évolutivité et de sévérité de la maladie, d’effectuer une demande argumentée de renouvellement via le protocole de soins électronique ou papier.