La réforme 100 % Santé initiée par le ministère des Solidarités et de la Santé entre en vigueur progressivement. Depuis janvier 2020, elle est entrée en application dans le domaine de l’optique.
Le « 100 % Santé » propose un ensemble de soins et d’équipements identifiés dans un panier spécifique pour trois postes de soins : audiologie, optique et dentaire. Ces paniers sont intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé, sans frais supplémentaire à la charge de l’assuré.
L’objectif du « 100 % Santé » est de prévenir le renoncement aux soins pour raisons financières et d’améliorer l’accès à des dispositifs qui répondent à un enjeu de santé important.
Un cadre règlementaire remanié et une nouvelle nomenclature pour les lunettes
L’arrêté du 3 décembre 2018 publié au JO du 13 décembre 2018 remplace intégralement la section 1 intitulée « Lunettes » du chapitre 2 du Titre II de la LPP.
Les sections II –« Lentilles de contact » – et III –« Matériels pour amblyopie » – sont conservées.
L’objet de cette importante modification est double :
- favoriser l’accès aux équipements correcteurs par une optimisation de la prise en charge financière coordonnée des assurances maladie obligatoires et complémentaires ;
- sécuriser la qualité des équipements optiques par un renforcement des contraintes techniques, des obligations professionnelles et des conditions de prise en charge.
En remplacement, l’utilisation des 30 codes prestations optiques cibles sont :
- 4 nouveaux codes prestations pour les montures
- 18 nouveaux codes prestations pour les verres
- 7 nouveaux codes pour les suppléments et prestations diverses
- le maintien du code «LEN» pour les lentilles (qui ne fait donc pas partie de la mesure 100% Santé optique).
De plus, l’opticien doit nécessairement disposer d’un choix de 35 montures adultes et 20 montures enfants (respectivement 17 et 10 si les montures ne se distinguent que par la couleur).
La Complémentaire santé solidaire dans le 100 % Santé optique
Le panier des verres et montures relevant du régime de la Complémentaire santé solidaire (CSS) est directement aligné sur celui de la « classe A » de la nomenclature optique de la LPP, quelle que soit la date à laquelle le droit à la Complémentaire Santé Solidaire a été ouvert.
Les conditions de prise en charge des bénéficiaires enfants et adultes de la Complémentaire santé solidaire sont les mêmes que celles de la « classe A » : les codes LPP et les tarifs de responsabilité sont les mêmes. Si un bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire renonce à un équipement optique de la classe A et opte pour un équipement commercialisé par son opticien dans la classe B, il fera l'objet d'un remboursement par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) sur la base d’un tarif de responsabilité de 0,05 euro par verre et par monture.
À noter qu’il n’est plus nécessaire aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire de transmettre ce devis (ni l’ordonnance) à son organisme gestionnaire. Les caisses n’ont plus besoin d’informer en retour le bénéficiaire de son accord ou de son refus de prise en charge.
Respect des prix limites de vente et des propositions d’un devis reste à charge 0
Les prix limites de vente (PLV)
Depuis le 1er janvier 2020, les verres et montures relevant de l’offre 100 % Santé font l’objet de tarifs de remboursement et de prix de vente plafonnés. Ces produits sont regroupés sous l’intitulé « classe A » dans la liste des produits et prestations – LPP. Ils se distinguent des produits référencés « classe B » pour lesquels les professionnels conservent la possibilité de fixer librement leurs prix.
Il est nécessaire de respecter ces prix limites de vente.
Dans le cas contraire, le remboursement des sommes facturées au-delà du prix limite de vente serait à la charge du professionnel. Des contrôles de l’Assurance Maladie seront mis en œuvre sur le respect de ces prix limite de vente.
La liste, régulièrement mise à jour, des équipements éligibles à l’offre 100 % Santé ainsi que leur niveau de prise en charge est consultable sur solidarites-sante.gouv.fr/optique.
Le devis du reste à charge 0 (RAC0)
Les opticiens, depuis le 1er janvier 2020, doivent impérativement proposer deux devis aux assurés :
- un devis avec reste à charge 0 incluant les équipements de la classe tarifaires A
- un devis avec reste à charge libre incluant les équipements de la classe tarifaires B.
L’assuré est libre de choisir l’offre qu’il souhaite ou d’effectuer un « panachage » entre l’offre de « classe A » et de « classe B ».