Replay du webinaire du 29/02 : prévention du risque chimique en établissements de soins vétérinaires

1 - Introduction

Marine Quinton – Chargée de communication – Cramif

Bonjour à toutes et tous. Je vous souhaite la bienvenue à ce webinaire qui est consacré à la prévention du risque chimique lié à l’exposition aux anesthésiants volatils dans le secteur des établissements de soins vétérinaires. Donc, je suis Marine Quinton, chargée de communication à la caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France, donc la Cramif. Et les trois intervenants principaux durant ce webinaire seront Catherine Hedouin-Langlet qui est ingénieure-conseil et responsable du laboratoire de toxicologie industrielle de la Cramif. Agnès Janès, ingénieure-conseil et responsable du centre de mesures physiques de la Carsat Hauts-de-France. Et Kévin Bance, ingénieur-conseil au centre de mesures physiques de la Cramif.

Ce webinaire sera découpé en trois temps. Dans un premier temps, nous allons revenir sur l’étude qui a été menée en 2021 dans plusieurs établissements d’Île-de-France sur l’exposition des vétérinaires et des ASV aux anesthésiants volatils. Donc, on reviendra sur le contexte, le protocole et les résultats de cette étude. Dans un second temps, on fera un état des lieux sur les pratiques et les dispositifs de protection collective existants. Et nous verrons également les mesures de prévention qu’il est recommandé de mettre en œuvre dans les établissements de soins vétérinaires. Et enfin un temps d’échange, un temps de questions-réponses vous sera proposé à la fin de ce webinaire.

Donc, comment interagir avec nous pendant le webinaire ? Donc, vous pouvez poser vos questions tout le long du webinaire via l’onglet « questions », et vous pouvez partager, voilà, vos commentaires, votre expérience, ou échanger entre vous dans le chat. Donc, ces fonctionnalités se trouvent en bas à droite de votre écran. Et du coup, veillez bien à poser vos questions dans l’onglet « questions » et pas dans l’onglet « chat » si possible. Pour information, ce webinaire est enregistré. Et un replay et la présentation seront mis à disposition sur notre site cramif.fr. Et ils vous seront également envoyés par mail.

Donc, on va commencer rapidement par une petite présentation de notre institution pour ceux qui nous connaitraient peu ou pas. L’Assurance Maladie risques professionnels, c’est la branche dédiée à la santé et à la sécurité au travail de la Sécurité sociale. Ses missions sont déployées par un réseau de 21 caisses régionales, donc la Cramif en Île-de-France, les Carsat en région, et les CGSS dans les DOM. Elles sont composées, ces caisses, d’équipes de professionnels en prévention. Et on s’appuie également sur les productions et les ressources de l’Institut national de recherche et sécurité, donc l’INRS que vous devez connaitre, et le l’Eurogip, son relais à l’international.

Les caisses de la branche maladie risques professionnels, elles ont trois grandes missions qui sont complémentaires et interdépendantes. Elles visent à indemniser et accompagner toutes les victimes d’accident du travail et de maladie professionnelle. Elles fixent les taux de cotisation AT/MP des entreprises. Et elles aident également les entreprises à prévenir les risques professionnels. L’objectif, c’est vraiment d’accompagner les entreprises pour qu’il y ait le moins d’accidents et de maladies professionnelles possible. Et pour cela, on met à disposition des entreprises tout un panel d’offres de service, donc aussi bien de l’accompagnement sur des risques particuliers, des offres de formation, des documents techniques qui portent sur différents secteurs et différents risques, et un dispositif d’aide financière qui est catégorisée par secteur ou par type de risque.

Un petit focus rapide sur les actions de la Cramif, comme je le disais, ça rejoint les missions que j’ai précédemment évoquées. Et vous avez ici quelques chiffres clés de l’année 2022 pour vous donner un peu une idée de notre action au sein de la Cramif.

Avant de rentrer dans le vif du sujet... ou justement pour rentrer dans le vif du sujet, on vous propose tout d’abord de nous faire part de votre connaissance, de votre expérience sur le sujet qu’on va aborder aujourd’hui. Et on vous propose du coup, dans un premier temps, de répondre aux questions qui vont apparaître dans quelques secondes dans l’onglet « sondages ». Donc, hop ! Les voici qui vont apparaître. Donc l’onglet « sondages » qui se situe en bas à droite également de votre écran. Il y a quatre petites questions. Donc, voilà, donc la première question : « dans le cadre de votre activité, pensez-vous être exposé à l’inhalation d’anesthésiants volatils ? » Donc, vous pouvez nous indiquer « oui » ou « non ». Deuxième question : « est-ce qu’à votre avis, la concentration à laquelle vous êtes exposé peut avoir des effets sur votre santé ? » Là encore, on vous invite à répondre par « oui » ou par « non ». La question numéro 3 : « quels peuvent être les effets sur la santé d’une exposition prolongée ou répétée aux agents chimiques ? » Donc là, en l’occurrence, c’est une question à choix multiples, n’hésitez pas à sélectionner plusieurs réponses. Et la dernière question : « à votre avis, quelles sont les situations potentiellement à risque ? » Là encore, question à choix multiples, on vous laisse y répondre.

Et pendant que vous répondez à ces questions, on va faire la transition parfaite. Et je vais du coup laisser la parole à ma collègue Catherine Hedouin-Langlet qui va revenir sur l’étude dont je vous parlais précédemment, voilà.

2 - Retour sur l’étude menée

Catherine Hedouin-Langlet – Ingénieure-conseil et responsable du laboratoire de toxicologie industrielle – Cramif

Merci, Marine. Donc, bonjour à toutes et tous. Je me présente, Catherine Hedouin-Langlet, donc je suis responsable du laboratoire de toxicologie industrielle de la Cramif. Et donc, je vous remercie de nous avoir rejoints pour la présentation des résultats de cette étude. Après avoir rappelé quelques éléments de contexte, je vous présenterai rapidement l’anesthésie volatile, et notamment les types de circuits utilisés. Nous ferons un focus sur le protocole de mesurage que nous avons utilisé pour la réalisation de cette étude. Je vous présenterai les résultats de l’étude. Et nous terminerons par quelques faits marquants. Le programme national Risques Chimiques Pros de la convention d’objectifs et de gestion accidents du travail, maladies professionnelles 2018-2022 prévoyait sous l’égide de la Cnam le déploiement de campagnes interrégionales de mesures des unités techniques des caisses régionales afin d’améliorer la connaissance des risques liés à l’exposition des salariés à des agents chimiques pour des situations de travail mal connues.

En Île-de-France, il a été fait le choix de réaliser une étude sur l’exposition des professionnels aux anesthésiants volatils dans les établissements vétérinaires, compte tenu du peu de données concernant cette activité. Les objectifs de cette étude étaient multiples, il s’agissait :

• d’acquérir des connaissances sur les matériels et les pratiques d’anesthésie mis en œuvre,
• d’estimer les niveaux d’exposition des professionnels aux anesthésiants volatils,
• de caractériser les dispositifs de captage des émissions d’anesthésiants volatils résiduels et de ventilation générale utilisés
• et de préconiser des mesures de prévention adaptées.

Comme vous le savez, l’anesthésie volatile est largement mise en œuvre dans les établissements vétérinaires. Les vétérinaires et les auxiliaires spécialisés vétérinaires l’utilisent lors de la contention chimique d’un animal à visée diagnostique, exploratoire, thérapeutique ou chirurgicale, notamment lors de la réalisation de prise de sang ou de radiographie, lors d’interventions chirurgicales ou lors d’interventions sur des animaux douloureux ou peu coopératifs. Donc, l’anesthésiant volatil utilisé est, dans la majorité des cas, de l’isoflurane compte tenu de son intérêt pour la santé/sécurité de l’animal et de son coût raisonnable.

Différents systèmes d’administration des anesthésiants volatils peuvent être mis en œuvre. On distingue les circuits sans réinhalation des vapeurs anesthésiantes, des circuits avec réinhalation des vapeurs anesthésiantes. Les circuits sans réinhalation des vapeurs anesthésiantes peuvent être utilisés chez les animaux de faible poids, car ils présentent l’avantage de présenter une résistance au passage de l’air limitée. Ils ne permettent de piéger le dioxyde de carbone. Et dans ce cas, le mélange gazeux expiré par le patient est évacué dans le local après avoir été filtré sur une cartouche de charbon actif ou transporté directement via un tuyau d’évacuation à l’extérieur du local.

On distingue parmi ces circuits : les circuits ouverts où l’anesthésie volatile est réalisée au masque ou à l’aide d’une chambre à induction, des circuits semi-ouverts où l’anesthésie nécessite l’utilisation d’une sonde trachéale avec un ballonnet d’étanchéité. Donc, ces circuits avec réinhalation des vapeurs anesthésiantes présentent l’avantage de limiter la consommation en anesthésiant, ainsi que les évacuations de rejet. On distingue les circuits semi-fermés pour lesquels l’intubation est réalisée à l’aide d’une sonde trachéale. Et le mélange expiré par le patient passe à travers un récipient contenant de la chaux sodée qui permet de piéger le dioxyde de carbone qui est expiré par le patient. Donc, une partie des gaz expirés par l’animal est réintroduite au niveau des voies respiratoires, tandis que l’autre partie traverse la cartouche de charbon actif ou est transportée directement via un tuyau d’évacuation à l’extérieur du local.

Dans le cas du circuit fermé, l’intubation est également réalisée à l’aide d’une sonde trachéale. Mais dans ce cas, la quasi-totalité des gaz administrés est consommée par le patient. Ce type de circuit nécessite de pouvoir disposer d’un anesthésiste dédié compte tenu de sa complexité de mise en œuvre.

L’isofurane est un agent anesthésiant de la famille des éthers halogénés. Il est incolore, très volatil avec une odeur âcre et légèrement piquante. Il est principalement utilisé en médecine vétérinaire avec l’oxygène. Il est très peu métabolisé, il est donc expiré à 95 % par l’animal qui est anesthésié, la principale voie d’exposition pour les professionnels étant l’inhalation. Il est corrosif au contact de la peau et des muqueuses.

Pour ce qui concerne la toxicité de l’isoflurane, des effets anesthésiques sont observés en cas d’exposition à une concentration importante d’anesthésiant suite à une fuite de l’appareil d’anesthésie ou bien à un renversement sous forme liquide lors du remplissage de la cuve. Des céphalées, vertiges, une fatigue, une diminution des performances psychomotrices peuvent être également observés dans le cas d’une exposition prolongée ou chronique. Pour ce qui concerne la toxicité hépatique et les effets sur la reproduction, ceux-ci sont encore discutés compte tenu de la difficulté à déterminer un lien direct avec l’exposition aux gaz anesthésiants et la polyexposition du personnel vétérinaire souvent associée, notamment tout ce qui est posture debout prolongée, stress et exposition aux rayonnements ionisants.

Il n’existe pas de valeur limite d’exposition professionnelle règlementaire, indicative ou contraignante française concernant l’isoflurane ou le sévoflurane. Le NIOSH recommande une valeur inférieure à 2 ppm dans l’air ambiant pour garantir la santé du personnel en présence de gaz et de substances volatiles anesthésiques sur une période de 60 minutes. Il existe également une circulaire de la Direction générale de la santé qui indique que les salles où sont réalisées des anesthésies, y compris l’induction et le réveil, doivent être équipées de dispositifs assurant l’évacuation des gaz anesthésiques.

Ces dispositifs doivent permettre durant la phase d’entretien de l’anesthésie d’abaisser à proximité du patient et du personnel les concentrations à moins de 2 ppm pour les gaz halogénés, dont l’isoflurane et le sévoflurane. Donc, c’est cette valeur de 2 ppm que nous prendrons comme référence pour la suite des résultats de cette étude.

Afin de mesurer l’exposition des professionnels, il a été réalisé des prélèvements atmosphériques au niveau des voies respiratoires des vétérinaires et des auxiliaires spécialisés vétérinaires, et également en ambiance de travail. Le système de prélèvement est composé d’un tube rempli de charbon actif comprenant deux plages, qui est relié à une pompe régulée. Et les tubes de charbon actif sont ensuite désorbés au sulfure de carbone, le désorbat étant analysé par chromatographie en phase gazeuse avec détection par ionisation de flamme.

Des mesures en temps réel ont également été réalisées en parallèle afin de caractériser les phases les plus exposantes. Les mesures sont enregistrées toutes les 30 secondes environ. Pour ce qui concerne la stratégie de prélèvement, il a été réalisé des prélèvements au niveau des voies respiratoires des vétérinaires et des ASV pendant toute leur durée de l’activité dans la salle d’opération, dans la salle de préparation et en ambiance de travail, donc à l’accueil, dans la salle de préparation, dans la salle d’opération et dans la salle de réveil. Et également des prélèvements pendant des évènements de plus courte durée que nous souhaitions caractériser. Ces prélèvements de plus courte durée ont notamment été réalisés au niveau des voies respiratoires des ASV et des vétérinaires dans la salle d’opération et dans la salle de préparation, également en ambiance de travail, donc dans la salle de préparation, la salle d’opération et la salle de réveil.

Et comme je vous le disais précédemment, nous avons réalisé également des mesures en temps réel, couplées à de la vidéo, qui ont été effectuées dans la salle d’opération pendant toute la durée de l’activité. Donc, au total, 20 interventions ont été réalisées en Île-de-France, dont trois dans des centres hospitaliers vétérinaires. L’anesthésiant utilisé majoritairement était l’isoflurane dans 19 établissements sur les 20. Un seul établissement utilisait du sévoflurane lors de la castration de lapins.

Les mesures ont été réalisées lors de la réalisation de différents types d’interventions sous isoflurane, notamment chez le chat où nous avons pu observer des interventions de type stérilisation, détartrage, extraction de dents, otectomie, chirurgie digestive, une réduction de fracture du tibia et une chirurgie de hernie. Également chez le chien, il s’agissait de stérilisation, également d’extraction et de détartrage de dents, de dermatologie et désinfection de plaies, d’extraction de verrues, de retrait de masses. Mais nous avons également assisté à une orthopédie des ligaments croisés, une splénectomie, une énucléation. Et pour le lapin, il s’agissait uniquement de castration.

Les mesures ont été réalisées lors de 43 anesthésies volatiles effectuées dans les salles d’opération et de 27 anesthésies volatiles effectuées dans les salles de préparation. Les circuits majoritairement utilisés, que ce soit dans les salles d’opération ou dans les salles de préparation, étaient des circuits semi-ouverts, mais étaient également utilisés dans les salles d’opération donc, des circuits fermés ou des circuits ouverts, notamment lors de stérilisations ou d’implantations de puces électroniques.

Donc, les concentrations mesurées en ambiance de travail à l’accueil des établissements vétérinaires sont globalement faibles, donc avec une concentration médiane égale à 0,145 ppm. Mais il a quand même été mesuré des concentrations pouvant atteindre 2 ppm, notamment dans des établissements vétérinaires où il était mesuré dans les salles d’opération des concentrations supérieures à 10 ppm d’isoflurane ou de sévoflurane et pour lesquels l’accueil n’était pas parfaitement isolé de la salle d’opération.

Les concentrations mesurées au niveau des voies respiratoires des vétérinaires et des ASV sont en revanche beaucoup plus importantes, puisque la concentration médiane mesurée au niveau des voies respiratoires des vétérinaires est égale à 5 ppm, et celle mesurée au niveau des voies respiratoires des ASV, 2,15 ppm. Et il a pu être également mesuré pendant toute la durée de l’activité des concentrations importantes de l’ordre de 17 ppm. Les concentrations mesurées en ambiance de travail corroborent celles mesurées au niveau des voies respiratoires des vétérinaires et des ASV avec des concentrations maximales pouvant atteindre 14 ppm durant toute la durée de l’activité.

Les concentrations les plus importantes ont été mesurées lors de l’utilisation d’une cage à induction ou d’un masque, en présence d’un taux de renouvellement d’air faible ou nul, en présence de dispositif d’anesthésie défectueux, lors de l’utilisation d’une cartouche de charbon actif avec un filtre saturé, et lors du remplissage de la cuve d’anesthésiant au cours de l’intervention.

Les mesures en temps réel nous ont permis de caractériser les situations les plus exposantes. Vous avez ici un exemple de situation exposante, il s’agissait de la réalisation de castration de lapins dans une salle d’opération avec un faible taux de renouvellement d’air. Donc, il était utilisé une chambre à induction lors de la réalisation de l’induction. Et donc, l’anesthésie était ensuite maintenue au masque. L’anesthésiant volatil utilisé était dans ce cas le sévoflurane. On peut voir ici sur ce graphique dès le remplissage de la cuve un pic d’exposition qui se situe autour de 15 ppm. Et on observe tout au long de la réalisation des différentes castrations une augmentation de la concentration de sévoflurane en ambiance de travail qui atteint de l’ordre de 35 ppm à la fin de la réalisation de la quatrième castration.

La décroissance de la concentration en isoflurance dans la salle d’opération est relativement lente, puisqu’il est nécessaire d’attendre une heure vingt et d’ouvrir une fenêtre pour revenir à un niveau de concentration inférieur à 2 ppm. Les mesures en temps réel nous ont également permis de mesurer l’impact de la ventilation sur l’exposition aux anesthésiants volatils. Il s’agissait dans ce cas de la réalisation de trois opérations sur deux bouledogues dans une salle d’opération disposant d’une ventilation générale mécanique commandée manuellement à l’aide d’un variateur à deux vitesses, donc V1 et V2 ; V1 étant la vitesse moyenne et V2, la vitesse maximale.

On observe sur ce graphique, en l’absence de ventilation générale mécanique lors du remplissage de la cuve d’isoflurane, un pic d’exposition relativement important, puisque la concentration mesurée se situe autour de 10 ppm. Et on voit ensuite une diffusion de cette concentration dans la salle d’opération. Jusqu’au démarrage de la première opération, toujours en l’absence de ventilation générale mécanique, on peut voir que la concentration augmente très rapidement pour atteindre un niveau de concentration égal à 15 ppm.

Lors de la mise en fonctionnement de la ventilation en position maximale, on observe une décroissance très rapide de la concentration en isoflurane dans la salle d’opération pour atteindre un niveau de concentration qui est bien inférieur à 2 ppm.

Et on peut observer que lors de la réalisation des deux interventions suivantes, donc sur le deuxième bouledogue avec maintien de la ventilation générale mécanique en position intermédiaire, les concentrations mesurées sont stables et beaucoup plus faibles. De la même façon, le fait de maintenir la ventilation générale mécanique en position intermédiaire permet d’atteindre très rapidement un niveau de concentration inférieur à 2 ppm.

Il a été également mesuré l’impact de la situation d’une cartouche sur l’exposition aux anesthésiants volatils. On peut voir qu’en présence d’une cartouche saturée dans une salle d’opération où il n’y a pas de renouvellement d’air, on a très très vite une concentration qui augmente très très rapidement pour atteindre un niveau qui se situe entre 15 et 20 ppm. Par contre, lors de l’utilisation d’une cartouche neuve, on peut voir que même si le niveau de concentration augmente, celui-ci est beaucoup plus progressif et très inférieur à ce qui a pu être mesuré précédemment.

Les tâches effectuées dans les salles de préparation sont essentiellement des prises de sang, des détartrages ou des extractions de dents. Les circuits utilisés sont généralement des circuits semi-ouverts avec des filtres à charbon actif malheureusement très souvent saturés.

Donc, les concentrations les plus importantes qui pouvaient atteindre 8 ppm ont été mesurées lors de l’administration de concentration importante d’isoflurane avec un circuit sans réinhalation de gaz anesthésiant et un filtre de charbon actif saturé. Lors de l’extraction et du détartrage de dents de chiens avec un circuit sans réinhalation de gaz anesthésiant et un filtre à charbon actif saturé. Dans la salle de préparation attenante à la salle d’opération où une pollution importante en isoflurane était mesurée en ambiance de travail et lors de la déconnexion du tuyau du conduit d’évacuation des gaz anesthésiants au cours de l’intervention.

Vous avez ici deux exemples de concentration d’isoflurane mesurée dans la salle de préparation. Il s’agissait dans le premier cas de la réalisation du détartrage de dents de chiens et de chats par un vétérinaire. La concentration mesurée au niveau de ses voies respiratoires est égale à 15,8 ppm pendant 32 minutes. Dans le deuxième cas, il s’agissait du remplissage de la cuve d’isoflurane par une ASV qui utilisait un système non sécurisé. Et on peut voir que la concentration mesurée au niveau de ses voies respiratoires est égale à 19 ppm pendant 8 minutes.

Les salles de réveil sont également des lieux où des concentrations importantes peuvent être mesurées, notamment si les animaux qui sont présents dans la salle de réveil sont nombreux et leur poids important, et si la salle de réveil ne dispose pas de ventilation, de dispositif de ventilation générale.

Nous avons pu mettre en évidence une exposition importante des vétérinaires et des ASV à l’isoflurane et au sévoflurane lors de la réalisation d’interventions dans les salles d’opération et de préparation. Les circuits majoritairement utilisés étaient des circuits sans réinhalation de gaz et vapeurs anesthésiants avec des filtres de charbon actif très souvent saturés. Il a été mesuré des concentrations importantes lors du remplissage de la cuve d’anesthésiant au cours de l’intervention, lors de l’utilisation de chambre à induction ou de masque, et lors également de l’utilisation de tuyaux d’évacuation des anesthésiants volatils endommagés. D’autres sources d’exposition ont pu être mises en évidence, notamment on a pu mesurer des concentrations importantes dans des salles ne disposant pas d’appareil d’anesthésie suite à un transfert de pollution, lors du relargage des gaz anesthésiants expirés par les animaux lors de leur réveil, et surtout dans les locaux ne disposant pas de taux de renouvellement d’air suffisant.

Marine Quinton

Merci, Catherine. Avant de passer à la seconde partie de ce webinaire, on vous propose, encore une fois, de nous faire part du coup de votre expérience et de vos connaissances sur le sujet qui va suivre. Encore une fois, vous aurez dans l’onglet « sondages », des petits sondages qui vont… des questions qui vont s’afficher. Une première, une seconde et une troisième. Donc, je vous laisse quelques instants pour nous partager votre expérience. La première : « selon vous, quels sont les locaux qui nécessitent un système de ventilation ? » C’est une question à choix multiples, n’hésitez pas à sélectionner plusieurs réponses. La question suivante : « à quelle fréquence vérifiez-vous la saturation des filtres à charbon actif sur le circuit des gaz expirés ? ». Là, on vous laisse répondre selon votre expérience. Et enfin : « vérifiez-vous annuellement les installations de ventilation ? » donc les VMC, les bras aspirants, etc., on vous laisse répondre par « oui » ou par « non ». Et maintenant, je laisse la parole à Kévin Bance pour la suite du webinaire.

3 - Les dispositifs de protection collective et recommandations en matière de prévention

Kévin Bance – Ingénieur-conseil au centre de mesures physiques – Cramif

Bonjour. Merci pour l’organisation de cet évènement, et merci d’être présents pour le suivre. Donc, moi, je suis Kévin Bance, je suis ingénieur-conseil au centre de mesures et contrôles physiques de la Cramif. Alors je vais peut-être commencer par une petite présentation du CMP, donc le centre de mesures et contrôles physiques, pour vous expliquer un petit peu nos missions. Nous sommes un service support du service prévention de la Cramif et nous intervenons en support, comme je l’ai dit, de nos collègues qui interviennent directement en entreprise pour objectiver tout ce qui concerne les nuisances physiques, à savoir le bruit, l’éclairage, les rayonnements optiques artificiels, la glissance, la vibration, les rayonnements ionisants/non ionisants, qu’est-ce que je n’ai pas dit encore, la glissance peut-être, incendie et explosion, etc.

Et nous objectivons, nous caractérisons aussi le fonctionnement des installations de ventilation qui n’est pas une nuisance physique en soi, mais qui est aussi dans le giron du CMP. Et donc, nous faisons ces objectivations et ces caractérisations par la métrologie. Et nous émettons aussi des avis, recommandations, conseils sur ces nuisances physiques. Nous participons à des actions de formation en interne dans le réseau, mais aussi en externe, à destination des entreprises concernant ces nuisances physiques. Et nous contribuons à l’ingénierie de prévention pour justement affiner nos recommandations.

Par rapport à ce CMP, je tiens également à saluer l’ensemble de l’équipe qui a contribué à cette étude et qui me permet aujourd’hui de m’appuyer largement sur les visites qui ont été réalisées, les préconisations qui ont été mises à la suite de ces visites pour cette synthèse aujourd’hui.

Ma présentation concerne les dispositifs de protection collective et recommandations en matière de prévention. Pour être plus précis, en fait, on va surtout parler de ventilation, puisque qui dit risques chimiques dit protection collective qui consiste par la ventilation à défaut de pouvoir supprimer ou substituer les produits chimiques qui sont mis en œuvre.

Comment va se dérouler mon intervention ? Je vais d’abord commencer par vous décrire un petit peu comment on a procédé pour caractériser la ventilation dans la vingtaine d’établissements qui ont été visités au cours de cette campagne. Ensuite, je vous présenterai les résultats de ces mesures qui ont été réalisées. Dans une troisième partie, je vous évoquerai les recommandations et mesures de prévention qui ont été émises au cours de cette étude. Et dans une dernière partie, je présenterai une évaluation des constats que nous avons réalisés au regard des recommandations que je vais vous présenter.

En ce qui concerne les méthodes de caractérisation de la ventilation au cours des visites, comment nous allons procéder ? Nous avons distingué plusieurs typologies de locaux, au nombre de quatre exactement. Nous avons distingué les salles d’opération ou de préparation. Nous les avons distinguées évidemment au regard des émissions des premiers anesthésiants qui sont mis en œuvre, donc dans les salles de préparation évidemment, nous avons eu des émissions directes. Donc ça, c’est une première catégorie.

Ensuite, nous avons distingué les salles de réveil qui… donc là, c’est la pollution qui est liée à l’expiration d’anesthésiant volatil par les animaux. Ensuite, une troisième catégorie, nous avons mis l’ensemble, peut-être pas l’ensemble, mais une bonne partie des autres locaux et dont la pollution est liée principalement au transfert de pollution. Vous verrez par la suite au niveau des recommandations qu’il y a aussi une notion de risques biologiques même si ça ne fait pas partie de l’étude, on va dire, le sujet principal de l’étude. C’est quelque chose dont nous avons tenu compte dans les recommandations.

Et enfin les locaux pollution non spécifique, cela sous-entend que la pollution est liée uniquement à la présence humaine. Quel matériel nous avons utilisé pour caractériser les installations de ventilation ? Donc, un appareil générateur de fumée. Il s’agit d’un fumigène qui permet d’observer les écoulements d’air au voisinage de la ventilation. Donc, c’est un dispositif extrêmement pédagogique qui permet vraiment de bien observer ce qui se passe. Et ensuite, un anémomètre à fil chaud. Alors, un anémomètre à fil chaud, c’est un appareil qui permet de mesurer les vitesses de l’écoulement de l’air. C’est une baguette avec un fil qui est chauffé. Et donc, la vitesse refroidit ce fil. Il y a une énergie qui permet de compenser cette perte de température. Et donc, c’est cette énergie qui permet de retourner à une température de fil fixe ; elle est traduite en vitesse.

Pour continuer sur la caractérisation de la ventilation, quels paramètres nous avons évalués ? Nous avons évalué la dimension géométrique des locaux. Cette information est importante justement pour pouvoir évaluer les taux de renouvellement d’air dans les différents locaux que nous avons étudiés. S’il y avait la présence ou non d’ouvrants sur l’extérieur, alors là, ce sera plutôt dans le cadre d’une ventilation dite naturelle, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de ventilateur pour cette ventilation-là. La présence ou non de ventilation mécanique, et là, nous avons distingué trois types de ventilation mécanique : soit par extraction, soit par introduction d’air neuf, ou soit les deux.

Et aussi, nous avons évalué s’il y avait présence ou non de dispositif d’anesthésie volatile, et présence ou non d’un dispositif de rejet des gaz expirés relié à l’extérieur.

J’en arrive à présenter nos résultats de mesures concernant cette campagne. Avant de commencer, je tiens à préciser qu’en ce qui concerne tout ce qui est dispositif de captage à la source, au cours de cette étude, nous n’avons observé aucun de ces dispositifs. Là, ce que je vais vous présenter, c’est principalement des résultats sur la ventilation générale. Et aussi ce sera plutôt des résultats, tout ce qui concerne les résultats quantitatifs, c’est-à-dire en matière de taux de renouvellement, débit, tout ça, comme il y avait plus d’une centaine de locaux étudiés, ce ne sera pas présenté, mais ce sera confronté plus tard dans la partie évaluation au regard de nos recommandations.

Et donc, pour en venir sur la présentation de ces résultats, on va surtout évoquer la présence des différents dispositifs de ventilation générale. En ce qui concerne les salles d’opération et de préparation, donc au total il y a eu 55 locaux étudiés, on s’aperçoit qu’environ la moitié est équipée d’une ventilation mécanique par extraction. 16 % donc avec une ventilation mécanique par extraction et soufflage d’air neuf. 9 % avec une ventilation mécanique par soufflage d’air neuf. Mais après, on se rend compte que presque 20 %, près de 20 % n’avaient pas de ventilation ou une ventilation mécanique qui était en panne. Et 9 % avec une ventilation naturelle, donc avec un ouvrant donnant sur l’extérieur.

En ce qui concerne les salles de réveil, six locaux ont été étudiés. Alors, c’est vrai qu’au regard du premier, des salles d’opération, ça parait peu, mais de mémoire, le réveil s’effectue souvent justement dans les salles d’opération. Et donc du coup, c’est pour ça qu’on les a considérées comme des salles d’opération, donc ça, on a la première catégorie. Mais en tout cas, sur les six locaux qui étaient considérés comme des salles de réveil, finalement, la moitié n’avait pas de ventilation, enfin du moins soit pas de ventilation soit une ventilation qui était hors service. Donc, un des locaux avait une possibilité de ventilation naturelle. Et deux de ces locaux avaient une ventilation mécanique par extraction. En ce qui concerne les autres locaux à pollution spécifique, donc les chenils, salles de consultation, locaux d’accueil, salles d’attente et locaux techniques, au total, 57 locaux ont été étudiés. Il en ressort que les trois quarts de ces locaux, plus de trois quarts de ces locaux avaient une ventilation mécanique par extraction fonctionnelle. Et un peu plus de 10 % avec une ventilation hors service ou sans ventilation.

Et finalement pour les locaux à pollution non spécifique, on parlera principalement des salles de pause là aussi, je parle aussi des locaux sanitaires, donc salles de pause et vestiaires. Les deux tiers étaient équipés, donc quatre sur ces six locaux étaient équipés d’une ventilation mécanique par extraction, un local n’avait pas de ventilation et un dernier avec un ouvrant donnant sur l’extérieur.

En ce qui concerne les mesures de prévention que nous préconisons dans les différents locaux que j’ai décrits, je vais d’abord commencer par tout ce qui est dispositifs de captage à la source. Donc, plusieurs solutions peuvent être mises en œuvre pour pouvoir capter au mieux les émissions directement à la source. Donc, on peut d’abord évoquer le masque à double enveloppe aspirante. C’est quelque chose qui se fait dans la médecine humaine, ça reste un dispositif encore à étudier en ce qui concerne les animaux.

On peut aussi recommander les chambres à induction ventilées. Je sais que dans la profession, ce sont des dispositifs qui sont utilisés. Néanmoins, il convient de compléter ces dispositifs par des dispositifs sécurité d’activation de la ventilation en cas d’ouverture de cage, mais aussi d’un dispositif de sécurité qui coupe l’admission en cas d’ouverture de la cage par exemple. Aujourd’hui, ça reste encore à étudier pour pouvoir mettre en œuvre ce type de dispositif.

Une solution complémentaire aux deux dispositifs précédents que j’avais évoqués : le dosseret aspirant. Donc le dosseret aspirant, ça consiste en fait en une paroi verticale avec des fentes aspirantes.

(Coupure.)

Marine Quinton

Je crois que...

Kévin Bance

Excusez-moi, j’ai eu une coupure. À quel endroit ça a coupé en fait ?

Marine Quinton

Alors, je ne saurais plus dire exactement, mais ça a coupé, on va dire, 20 secondes.

Kévin Bance

OK, donc je reviens sur le masque à double enveloppe, c’est bon ?

Marine Quinton

Tu étais plus au niveau du dosseret, il me semble.

Kévin Bance

J’étais au niveau du dosseret déjà ? OK, très bien.

Marine Quinton

Oui, c’est ça, plutôt au niveau du dosseret, donc tu peux reprendre à partir de là, je pense. Décidément, il me semble qu’on a des petits soucis de connexion, donc veuillez nous excuser pour ce petit désagrément. On va attendre quelques secondes que Kévin se reconnecte, sans doute un petit problème de connexion. On attend encore quelques instants. Vraiment désolée pour ce petit contretemps. Je pense que Kévin ne va pas tarder à nous rejoindre. Merci beaucoup pour votre patience. Écoutez, en attendant, Agnès va a priori reprendre la suite.

Agnès Janès – Ingénieure-conseil et responsable du centre de mesures physiques – Carsat Hauts-de-France

Écoutez, je vous propose de reprendre. Kévin était en train de décrire le dosseret aspirant. Un dosseret aspirant, c’est ni plus ni moins qu’un équipement qui permet d’aspirer les émissions au plus près justement de l’émission. Donc, c’est un conduit, mais qui est équipé d’un dispositif de captage qui permet de guider l’air aspiré, qui est donc équipé de fentes aspirantes. Et il est à placer au plus près des émissions, mais bien sûr sans gêner le geste professionnel. Donc, ce type de dispositif de captage pourrait être utilisé lors de l’utilisation d’appareils d’anesthésie au plus près de la tête de l’animal, mais aussi lorsqu’on remplit le tube d’isoflurane.

Kevin se reconnecte.)

Kévin Bance

Je suis revenu, est-ce que vous m’entendez bien ?

Agnès Janès

Oui, on t’entend, Kévin.

Marine Quinton>

Oui, Agnès avait repris la suite du coup pendant le problème de connexion. Est-ce que tout est OK à ton niveau ?

(Déconnexion de Kévin.)

Marine Quinton

Agnès, je te propose de continuer, on va continuer là-dessus.

Agnès Janès

Je vais reprendre. Voilà, donc le dosseret aspirant à placer au plus près des émissions. Et en solution alternative, la table aspirante qui cette fois aspire les émissions lors de l’utilisation de la machine d’anesthésie, mais directement au niveau de la table. Donc là, il s’agit d’une table équipée de fentes aspirantes. Alors bien sûr, quand on utilise ce type de dispositif, il faut faire attention à ne pas recouvrir les fentes aspirantes avec le champ opératoire. Donc ça, effectivement, ça peut représenter une difficulté. Donc, à voir si ça ne gêne pas le geste professionnel, c’est un dispositif qui peut être tout à fait utilisé.

Ensuite, il est nécessaire d’utiliser un système de récupération et d’évacuation des gaz anesthésiants vers l’extérieur, mais pas un système qui soit simplement passif, mais un système qui va entraîner les gaz avec une pompe.

Une autre difficulté qu’on a observée, c’est que la plupart des installations que nous avons observées rejetaient les gaz expirés directement dans le local. Donc ça, c’est à éviter parce qu’il y a vraiment un risque de réintroduction des polluants dans le local de travail. Kévin, tu veux continuer ? Je vois que tu es connecté.

Kévin Bance

Oui, c’est bon, je suis revenu. Et sincèrement désolé pour cet aléa technique, c’est des choses qui arrivent très rarement, malheureusement, ça tombe le jour de… voilà. Donc, j’en étais au niveau du rejet dans le local après filtration, c’est ça ?

Agnès Janès

Voilà, c’est ça, donc il faut éviter le recyclage. Donc, je te laisse continuer.

Kévin Bance

Tout à fait, ouais, voilà. Effectivement, oui, c’est quelque chose que nous ne recommandons absolument pas parce que le système de filtration… Alors, c’est vrai que là, je vais peut-être retourner sur le sondage où là, effectivement « à quelle fréquence vérifiez-vous la saturation des filtres à charbon actif sur le circuit des gaz expirés ? », on s’aperçoit quand même que les réponses sont très variables, et donc du coup, ça contribue encore plus à rendre la filtration moins efficace en fait. Et donc, que ça contribue encore davantage à la réintroduction des polluants dans les locaux. Et donc, ce système, même s’il est très bien suivi, n’est jamais efficace à 100 %.

Je passe à la suite. Donc là, on va plutôt parler des recommandations en matière de ventilation générale. En ce qui concerne les locaux de chirurgie, préparation, réveil, par rapport aussi à l’aspect ventilation générale, nous ne recommandons pas uniquement la ventilation générale, elle ne se substitue pas aux dispositifs de captage à la source, c’est vraiment en complément pour évacuer les polluants résiduels.

Pour continuer sur les aspects de la ventilation générale, en ce qui concerne les locaux de chirurgie, préparation et réveil, nous recommandons un taux de renouvellement minimum de 15 vol/h. Et en cas de nécessité de prévenir le risque infectieux, là, il peut être intéressant de se référer à la norme NF S 90-351 qui concerne la ventilation générale en milieu hospitalier, pour la médecine humaine, notamment qui recommande de limiter la vitesse d’introduction d’air à 0,4 m/s à une hauteur de 2,5 m pour des problématiques de confort. En ce qui concerne les autres locaux à pollution spécifique, donc là, nous avons distingué plusieurs groupes de recommandations en fonction de la finalité des locaux. Pour ce qui concerne les salles de consultation, d’imagerie, chatteries, chenils, donc toutes les salles qui sont en lien avec des animaux en attente de soins, nous recommandons un taux de renouvellement minimum de 5 vol/h par extraction et sans être inférieur à un débit de 92 m3 par heure par occupant. Là, on sous-entend qu’on est dans une activité physique modérée, c’est-à-dire avec des ports d’animaux, le travail en posture debout, etc.

Ensuite, en ce qui concerne les salles d’attente et les locaux d’accueil… d’ailleurs, je tiens à préciser aussi, les occupants, c’est tous les occupants, c’est les humains, mais aussi les animaux. Alors évidemment, si ce sont des chats ou petits chiens, on pourra faire abstraction de ces occupants-là, mais si ce sont des gros chiens, évidemment leur capacité respiratoire est similaire à la nôtre, et là, il convient d’en tenir compte pour les débits préconisés.

En ce qui concerne les salles d’attente et les locaux d’accueil, donc nous recommandons le débit d’introduction d’air minimal de 34 m3/h par occupant. Et là, on considère dans ce cas-là que l’activité physique est faible, puisque dans les salles d’accueil en général, la plupart des personnes sont assises et statiques. Et ensuite, en ce qui concerne les locaux à risques chimiques ou infectieux, notamment pour le stockage de déchets ou animaux morts, ce qui concerne la buanderie avec des vêtements souillés potentiellement, là, nous préconisons un taux de renouvellement compris entre 5 et 10 vol/h.

En ce qui concerne les locaux sanitaires, donc là, on se réfèrera plutôt au Code du travail pour les débits. Néanmoins, le Code du travail préconise plutôt que d’introduire un débit, une valeur de débit de ventilation, nous, on conseille plutôt, surtout pour les salles d’eau, d’extraire ces débits-là. Et donc, les débits mentionnés sont présentés dans le tableau. Par exemple, pour un cabinet d’aisances isolé, on préconisera une extraction de 30 m3/h par occupant.

Et enfin, en ce qui concerne les locaux à pollution non spécifique, on préconisera une ventilation générale mécanique par introduction d’air soit de 92 m3/h par occupant dans les locaux avec une activité physique modérée, donc la position debout par exemple, ou de 34 m3/h par occupant dans les locaux sans activité physique, notamment là où les occupants sont plutôt en position assise. Alors ces débits-là qui reviennent dans plusieurs locaux sont issus d’une autre technique de l’INRS dont on pourra éventuellement vous donner le lien à la fin de cette présentation.

Et enfin, les recommandations que nous émettons en matière de conception et de réception des installations de ventilation. Pour ce qui est de la vitesse d’air dans les conduits des réseaux d’installation, il est préconisé d’avoir une vitesse inférieure à 7 m/s. Alors là, on est face à des polluants sous forme gazeuse, donc il n’est pas nécessaire d’avoir une vitesse très importante. Et une vitesse qui est, on va dire, assez faible permet de limiter les nuisances physiques comme le bruit.

Ensuite, nous recommandons effectivement d’avoir un réseau avec le moins de pertes de charges possible. Alors les pertes de charges, c’est quoi ? En fait, c’est la déperdition d’énergies liée au frottement de l’écoulement contre les parois ou à la rencontre de ces écoulements dans des obstacles comme des coudes. Donc, moins ces pertes de charge sont importantes et plus l’écoulement est assuré avec un débit de ventilation moindre… enfin une puissance de ventilation moindre, excusez-moi.

Ensuite, effectivement, nous recommandons fortement le rejet à l’extérieur sans possibilité de réintroduction dans les locaux. Il faut effectivement que ce rejet soit à une distance suffisante de tous les entrants de ces locaux afin d’éviter la réintroduction de ces polluants dans les locaux, et éventuellement une infiltration éventuelle pour se conformer aux contraintes environnementales. Et puis évidemment qui dit extraction des polluants dit extraction d’un certain volume d’air, et donc il est nécessaire de le compenser soit par le biais d’une grille statique dans les portes ou dans les cloisons ou par le biais d’un système d’introduction mécanique. Et donc, le mieux effectivement est de maîtriser cette introduction d’une part pour s’assurer qu’on aura de l’air neuf ou de l’air pas pollué qui viendrait d’autres locaux où il y a des polluants, et d’autre part pour aussi éviter toute gêne dans le fonctionnement des dispositifs d’extraction et aussi pour le confort thermique des personnes présentes.

Et donc, pour continuer sur la partie conception et réception des installations de ventilation, comme je l’ai évoqué tout à l’heure, il faut limiter au maximum le niveau sonore des installations, notamment avec des vitesses d’écoulement assez faibles. Il convient aussi de vérifier des installations conformément au cahier des charges lorsqu’il y a un projet de ventilation. Il s’agit d’une obligation règlementaire, mais dans les faits, ce n’est pas toujours fait. Et donc, il convient de bien le faire préciser que cette installation doit être vérifiée, et ses performances.

Il convient aussi de suivre régulièrement cette installation dans le temps afin de maintenir ses performances. Ça passera par de la maintenance préventive, ça, ça serait la plus efficace, curative si elle tombe en panne, mais aussi par la réalisation des contrôles périodiques annuels qui sont aussi des obligations règlementaires.

Et là, je reviendrai aussi sur le sondage où il y avait une question sur… je crois que c’est sur la vérification des installations, si elles étaient réalisées annuellement ou non.

Marine Quinton

Ouais, tout à fait, je crois que c’était la dernière question, Kévin. Et il y avait 60 % de « oui » et 40 % de « non ».

Kévin Bance

Je suis assez surpris des résultats, j’aurais pensé que c’était plus « non » que « oui ». En tout cas, voilà, sachez qu’il faut qu’elles soient suivies régulièrement, ces installations. Et il y a des obligations règlementaires par rapport aux contrôles de ces installations-là. On a pu observer dans le constat que pas mal… quelques installations, on va dire, n’étaient plus fonctionnelles. À défaut, elles étaient assez souvent encrassées. Et au-delà de ça, le dossier d’installation ne nous a jamais été présenté, si je ne me trompe pas, et voilà. Et donc justement par rapport au dossier d’installation, c’est une obligation règlementaire également, il convient de le constituer et de le mettre à jour régulièrement.

À la réception de l’installation, le fournisseur doit vous fournir l’ensemble des éléments pour la constitution de ce dossier avec les descriptifs d’installation, mais aussi avec la vérification de l’efficacité conformément au cahier des charges. Mais il convient également aux chefs d’établissement de l’alimenter avec toutes les modifications, opérations d’entretien, contrôles qui ont été réalisés. Tous ces éléments, même si ça a été fait en interne, doivent apparaître dans ce dossier d’installation. Il est vraiment nécessaire pour le suivi et le maintien des performances sur la durée.

J’en arrive donc ainsi à ma dernière partie, donc l’évaluation des constats au regard des recommandations que j’ai présentées. Donc, comme je l’ai précisé, aucun dispositif de captage à la source n’a été identifié au cours de cette campagne. Et en ce qui concerne la ventilation générale, au final, pour la partie salle d’opération, de préparation ou de réveil, seulement trois locaux étudiés sur 61 étaient conformes à nos recommandations. Et là, je parle uniquement de la ventilation générale.

En ce qui concerne les autres locaux à pollution spécifique, chenils, salles de consultation, locaux d’accueil, salles d’attente et locaux techniques, seulement 7 locaux sur les 57 étudiés répondaient aux recommandations que j’ai présentées ci-avant. Et enfin les locaux sanitaires et locaux à pollution non spécifique, aucun des locaux n’était conforme aux recommandations que j’ai présentées.

Ces recommandations, ce sont vraiment des recommandations, ce sont des objectifs à atteindre, on en est conscient. C’est évidemment bien, très intéressant de les prendre en compte, surtout pour les nouveaux établissements et les nouvelles installations. Néanmoins si on regardait au niveau de l’aspect règlementaire, je ne l’affiche pas ici, mais même selon les débits recommandés par la règlementation, le taux n’est pas beaucoup mieux que les recommandations que nous avons présentées.

Et donc, pour finir avec d’autres constats, on a bien… je l’ai précisé tout à l’heure, mais les installations globalement, elles n’étaient pas très suivies au cours du temps, donc des entretiens qui n’étaient pas faits, des installations qui étaient très encrassées, et parfois des installations qui étaient en panne. Et finalement, on… alors peut-être pas que je le dirais comme c’est marqué ici, mais on sent peut-être qu’il y a un manque de sensibilisation sur les moyens pour prévenir le risque d’exposition aux anesthésiants volatils dans la profession. Je pense que vous êtes parfaitement conscients qu’il y a un risque. Mais après, en ce qui concerne les moyens pour les prévenir et le suivi de ces moyens, nous pensons qu’il y a des axes d’amélioration à identifier.

Et donc, je vous remercie de votre attention. Et je suis ouvert aux questions, si vous en avez. Et je vois qu’il y en a plusieurs.