Webinaire 2e édition du rendez-vous prévention dans le secteur sanitaire - La prévention des risques chimiques - Retours d'expérience

Sylvain Preiss — technicien hygiène sécurité environnement — service HSE de l’Institut Curie

Bonjour à tous. Je m’appelle Sylvain Preiss, je suis technicien du service Hygiène Sécurité Environnement de l’Institut Curie. Ce que je vais vous présenter, c’est ce que l’on fait. On pense que c’est un bon modèle – ce n’est pas forcément le meilleur, mais en tout cas, c’est le nôtre et on a beaucoup d’effets positifs jusqu’à maintenant. Je vais vous développer et vous verrez pourquoi.

On commence, d’entrée, sur la gestion des produits chimiques par l’introduction chez nous. En fait, on a un contrôle d’entrée. Tout nouveau produit chimique dangereux doit faire l’objet d’une fiche de demande d’entrée chez nous, qu’on analyse. On analyse aussi avec le service de santé au travail. Déjà, il faut la pertinence et le besoin réel, est-ce qu’on n’a pas déjà un produit similaire chez nous ? Ensuite, si c’est nécessaire, il y a validation et on prépare l’entrée de ce produit avec de l’information de l’entrée de ce produit. On s’assure que tout est conforme pour pouvoir l’accueillir, que les filtres de nos hottes aspirantes, par exemple, sont compatibles avec ces nouveaux produits si ça va dans un laboratoire ou dans une salle munie de hottes. Donc, première barrière de contrôle. On s’assure aussi que la médecine du travail puisse assurer un suivi pour un nouveau produit qui pourrait être dangereux sur l’exposition de nos collaborateurs, exposition potentielle que l’on essaie évidemment de limiter avec toutes nos mesures de prévention.

Ensuite, ça, ce sont nos étapes. Nous, on a choisi de commencer par un inventaire. On inventorie tout dans tous nos services. Ensuite, ce qui nous permet aussi d’éliminer parce que, je ne sais pas si vous l’avez dans vos établissements, on trouve parfois des produits qui sont obsolètes, qui ne sont plus utilisés ou périmés. Donc, l’inventaire nous permet d’éliminer une partie des produits, de s’assurer que tout ce qui est là est bien quelque chose d’utilisé et ensuite, on va pouvoir analyser comment on utilise ces produits, donc l’analyse au poste, qu’on sépare bien l’évaluation. L’analyse, c’est vraiment le côté contact sur le terrain avec les utilisateurs. Ce sont les moments d’exposition de ces produits chimiques dangereux qui restent sur les postes de travail et qui, dans notre activité, est nécessaire, et pas toujours avec des procédés les plus sécurisés. On ne peut pas toujours travailler en clos. Donc, cette analyse va nous permettre de définir tout ce qui reste et tout ce qui permet d’être fait. J’irai un peu plus loin après.

Ensuite, on a la partie évaluation. On utilise beaucoup l’outil Seirich et il nous aide sur cette partie évaluation. Pour l’évaluation, on va retrouver l’inventaire, ce qui existe et ensuite comment c’est utilisé. Ce qui va nous amener évidemment vers le plan d’action : la création d’un plan d’action et le déploiement de ce plan d’action.

Donc notre étape 1, ce que je vous disais, c’était l’inventaire des produits. C’est un service = un inventaire. Et tout de suite, on utilise Seirich dès qu’on inventorie. On a quelque chose chez nous, on a des référents laboratoires qui, eux, vont participer à ça. Nos référents vont faire l’inventaire dans leur laboratoire. Chaque laboratoire a son inventaire géré par le référent et checké par l’équipe HSE. Pour les autres services, on participe à la création de l’inventaire conjointement avec les personnes, mais on n’a pas des référents partout. Tout ça, c’est archivé sur notre réseau et ça nous permet aussi de se dire : « Est-ce qu’on a encore besoin ? Est-ce qu’il y a une pertinence toujours ? Pourquoi est-ce qu’on utilise ce produit dans différents endroits alors qu’il n’y en a plus besoin partout ? » Là aussi, ça nous permet de faire du tri.

La partie élimination. On a fait des choses de façon très simple. Ce sont les raisons pourquoi on les élimine, parce qu’ils ne sont plus conformes. Il y a les dates, il y a aussi — parce que c’est dépassé par rapport à l’étiquetage de la réglementation de CLP — la substitution. Alors, c’est le dernier des critères, mais c’est quand même le majeur, c’est si on a eu le moyen de substituer un produit, ça fait partie de l’élimination et les produits non utilisés. Pour ça, par contre, on a un partenaire extérieur qui nous aide. On fait appel à un chimiste. On stocke à part dans un bunker sécurisé pour produits chimiques et on a un chimiste qui va venir faire le tri pour pouvoir assurer l’élimination de nos produits chimiques dangereux qu’on n’utilise plus ou qui ne seront plus du tout utilisés à l’Institut.

Alors, les étapes d’analyse. Je vous le disais tout à l’heure, il y a une partie hors laboratoire et une partie dans nos laboratoires. Hors laboratoire, ça va être l’équipe HSE avec les collaborateurs, avec l’encadrement et les collaborateurs — plusieurs parmi nous sont formés à la Cramif — et, je vous disais, les managers.
Dans nos laboratoires, on nos référents. Alors, le référent, c’est un gros point fort. Ça, c’est si ça vous intéresse, pensez-y. Réellement, c’est une force sur le terrain. Ce n’est pas juste le collaborateur, ce n’est pas travailler avec le collaborateur. C’est un lien constant pour la prévention et pour transmettre. C’est de la culture, en fait. Concrètement, c’est le fait d’avoir une personne, plusieurs personnes, un maillage hors référence qui vont travailler sur l’utilisation des produits, l’analyse. Et avec nous, s’il y a eu des problèmes, on travaille aussi sur le retour d’expérience avec eux. On échange quand il faut introduire un nouveau produit. Ces personnes-là sont une vraie force et distillent ce côté culture santé sécurité parce qu’au contact des collègues, ils vont dire : « Fais attention, ce n’est plus comme ça qu’on doit utiliser, j’ai revu la notice de poste, on a revalidé, on va refaire un point ensemble. » Ce sont ces personnes-là qui sont notre voix sur le terrain.

Ensuite, ça, pour ceux qui connaissent, c’est la matrice en forme de logigramme de l’outil Seirich, concrètement. Comme je vous ai dit, on s’appuie beaucoup dessus sur la partie évaluation.
Alors, on va avoir la cartographie, on va cartographier tous les endroits. Je vous ai parlé des laboratoires, mais on a toutes les zones de soins. Les endroits oubliés, c’est le poste de soins, c’est la plonge de l’office alimentaire. Oui, il y a des produits inaudible [0:07:02] et des produits chimiques dangereux. Et oui, au quotidien, chez nous, en oncologie particulièrement, mais dans tout service de soins, dans n’importe quel hôpital, on utilise des produits chimiques dangereux. Si vous regardez vos solutions hydroalcooliques, ça en fait partie pour la plupart. Donc, une cartographie de partout où c’est utilisé. On oublie aussi nos services techniques, mais pour réparer, le service biomédical utilise des ACD. Ça fait partie des petites zones éparpillées auxquelles on ne pense pas en première intention. Donc, cette cartographie nous permet de savoir où est-ce qu’on en a et qu’est-ce qui est utilisé et où.
Ensuite, ça, c’est Seirich aussi, c’est le risque potentiel. Ça vient de ce que l’on a chez nous. Ça veut dire dans tel service, dans mon service de pharmacie, mon risque potentiel est énorme. Vous le verrez à la fin, il est vraiment énorme, particulièrement chez nous.
Par contre, le risque résiduel, c’est tout ce que l’on a mis, tout ce que l’on a déployé, tout ce que l’on a mis en action pour limiter les expositions des professionnels. C’est là où la partie évaluation prend tout son sens. Et ça se passe aussi avec les collaborateurs et nos référents pour la partie laboratoire où on obtient quelque chose qui va nous amener vers le plan d’action, vers comment se perfectionner, comment toujours faire du plus ; ou si on ne peut pas faire du plus, s’assurer que ce que l’on ait fait soit correct.

Ça, ça a été piqué lors d’un cours de la Cramif, c’est ce sur quoi on s’appuie. De toute façon, ce n’est rien de nouveau, ce sont les principes généraux de prévention spécifiques au risque chimique. Le supprimer, malheureusement, on ne l’a pas toujours. Donc clairement, c’est le plus dur à faire. On essaie, mais on a le plus dur. Et on est toujours du plus efficace au moins efficace, mais je pense qu’on oscille beaucoup entre le jaune et le rose. Le blanc, on se le garde si vraiment, il y a quelque chose et on essaie d’organiser la mesure d’urgence parce qu’on peut se dire qu’on a tout bordé ; l’accident zéro, ça n’existe pas. Tant que le produit chimique est là, ça n’existe pas. Donc, on doit aussi pouvoir s’assurer d’avoir des process de mise en place pour prendre en charge nos salariés et s’assurer qu’un accident ne se reproduise pas.
Donc, notre plan d’action. Alors, il y a principalement des ingénieurs dans notre équipe. Donc, on utilise des techniques, on utilise la méthode TOHE (technique organisationnelle humaine environnementale) sur des actions soit techniques, soit organisationnelles, humaines ou environnementales qu’on sépare dans ce plan d’action. Je vous ai mis un lien vers le Papripact, mais d’abord évidemment, il y a d’autres étapes. Le plan d’action, il sert à l’évaluation des risques professionnels. Donc, il va dans le DURP, il nous permet d’évaluer l’exposition aux produits chimiques dans le DURP qui est un onglet des risques professionnels.
Il va vers le Papripact, mais on a aussi des actions qui sont faites en cours, le Papripact étant soumis à consultation annuelle. Entre-temps, beaucoup de choses ont pu être closes, on ne se contente pas de se dire : « On le reporte et on attend de valider. » Tout ce que l’on peut faire, tout ce qui est facile, important, urgent, est fait immédiatement. Alors, le facile, tout le monde va se dire : « Ah oui, mais ce n’est pas bien parce qu’il y a le “important” et il y a le “urgent”. » Mais le facile, une fois que c’est écarté, c’est pas d’énergie à fournir et un risque limité, retiré, effacé et toute l’énergie peut être concentrée sur ce qui est important et urgent. Et je distingue bien les deux.

Et comme je vous le disais tout à l’heure, dans notre activité qui est l’oncologie, particulièrement, le risque chimique, il faut le limiter au maximum. Par contre, vous prenez une chimiothérapie, ce sont des anticancéreux mélangés à d’autres produits. Et on a souvent des produits qui sont cancérogènes et des produits toxiques pour pouvoir créer, justement, ces produits qui vont sauver des vies, qui sont en destination de sauver des vies. Donc, c’est une nécessité chez nous et tant que ça reste une nécessité, on sera toujours perfectible, mais on ira toujours chercher à s’améliorer. Effectivement, comme je vous le disais, on ne peut pas toujours avoir les meilleurs procédés, mais au moins, on limite les expositions et on contrôle les expositions de nos professionnels.

Et s’il reste un petit peu de temps, je vous accorde quelques questions.

Stéphane Da Silva — Ingénieur conseil, pilote secteur sanitaire et médico-social (SMS) — Cramif

Très bien, merci beaucoup. On passera aux questions juste après. Donc, j’invite Madame Mariano [0:12:09], chef de bloc opératoire de l’Hôpital Privé Claude Galien et Monsieur Hannaby qui interviendra aussi en complément du Labo Diapath. Donc là, on va parler de la réduction de l’exposition au formaldéhyde qui fait aussi, nous, l’objet d’une surveillance, du moins d’un programme national, aussi spécifique, d’intervention dans les établissements.

Mariano — chef de bloc opératoire — Hôpital Privé Claude Galien [0:12:36]

Bonjour, je fais partie d’un groupe de santé qui s’appelle le groupe Ramsay. Et je suis ici avec vous cet après-midi pour parler de l’utilisation d’un automate qui a été installé dans mon établissement, dans un bloc opératoire. Alors, je fais partie de l’Hôpital Privé Claude Galien qui est un établissement du pôle Île-de-France Sud-Est du groupe Ramsay. Moi, je travaille à l’Hôpital Claude Galien qui est en bordure Essonne, Seine-et-Marne.
On a une activité de 34 000 passages, on a un service SOS mains ouvert 24 heures sur 24, un service de cancéro, toutes chirurgies diverses, un service de réa, d’unité de soins intensifs cardio, une maternité, néonat, médecine, soins palliatifs, et bien sûr, un bloc opératoire. Dans le bloc où je travaille, c’est un bloc pluridisciplinaire. Il y a 15 salles d’opération ; en personnels paramédicaux, il y a 50 ETP, 54 praticiens.

Alors, pourquoi nous avons installé un automate ? Il y a eu un projet d’extension du bloc opératoire. Les travaux se sont terminés il y a deux ans avec la création de quatre nouvelles salles. Suite à ça, on s’est rendu compte que pour nos prélèvements anapath, il n’y avait pas de local dédié et de local sécurisé surtout. Donc, mon établissement a voulu se mettre en conformité et avec l’aide de la Cramif, qui a été très présente, il a été créé un local dédié prélèvement d’anapath, avec une salle sécurisée, ventilée, une armoire ventilée et un automate qui nous permet de mettre nos pièces anatomiques en toute conformité et en sécurité pour le personnel soignant.

Il y a eu, bien sûr, des études de marché. Très sincèrement, je n’y ai pas participé parce que ça fait juste deux ans que je suis dans cet établissement. Donc moi, quand je suis arrivée, le projet était déjà très, très avancé. Il y a eu plusieurs propositions de fait. En collaboration avec la Cramif, il y a eu des études des options : la Sorbonne, c’est une hotte aspirante, mais ça ne permettait pas de supprimer le risque de contact cutané et oculaire. Donc, cette solution a été vite abandonnée.
Ensuite, il y avait la solution d’un Automate Sealsafe distribué par Microtech France. Ça nous permettait d’avoir un remplissage et un dosage automatisé du formol dans des sachets et mise sous-vide des échantillons frais. Cette option n’a pas été retenue non plus.
Et finalement, la seule option qui a été retenue, c’est l’installation d’un Automate T-Filler distribué par Diapath, dont le directeur Diapath est avec moi. Il vous présentera la machine tout à l’heure. Ça nous permet d’avoir un remplissage et un dosage automatisés du formol dans des seaux distribués par Diapath et une mise sous-vide des échantillons frais avec ajout d’un gaz neutre. Donc pour l’instant, nous n’avons pas non plus cette option.

Donc, le T-Filler a été installé en septembre 2022. Nous avons aussi une armoire ventilée pour stocker les bidons de formol, qui sont des bidons sécurisés. Il n’y a aucune manipulation de formol. C’est un système de clip. Ça nous permet d’avoir des pièces anatomiques fixées et on a aussi des flacons de biopsie. On a une ventilation générale du local. Le local est attenant au bloc opératoire. Les seuls salariés qui sont autorisés à aller dans ce local sont le personnel du bloc opératoire. Si toutefois, il y a des échantillons qui viennent à notre service, c’est nous qui devons prendre en charge ces échantillons. Et on a aussi un réfrigérateur et bien sûr, une paillasse puisqu’on a des extempo quasiment tous les jours au bloc opératoire.
Quand cette machine a été installée, nous avons eu une formation par la société Diapath et un encadrement qui est encore permanent. Tout le personnel du bloc a été formé et on a un rappel, si je puis dire, à la formation très régulièrement, un encadrement aussi. Il y a une dame qui vient très régulièrement. Quand on l’appelle, elle est toujours très disponible parce que comme toute nouvelle utilisation d’une machine, au début on a quelques bugs, on ne sait plus, on est perdu ou ça ne fonctionne pas bien, etc. Donc, cette personne est vraiment très présente. Et l’accompagnement, si besoin, je viens de vous le dire, dès qu’il y a un nouveau salarié, une nouvelle infirmière qui arrive au bloc, on fait tout de suite une remise à niveau. Il y a des fiches techniques qui ont été créées. Elles ont la formation qu’au moindre incident technique, elles doivent nous appeler. Quand je dis « nous », c’est principalement moi et mon adjointe. On a aussi été formés pour utiliser cette machine. Et si on peut intervenir directement, on le fait. Sinon, on appelle toujours l’assistance technique.

Alors, on va vous présenter l’Automate T-Filler, mais je reconnais sincèrement que c’est un petit peu moins mon domaine. Donc, le directeur de Diapath est là. En attendant, voilà à quoi ressemble cette machine. Voilà à quoi ressemblent nos seaux qui sont fournis par Diapath et nos bidons de formol. Je vous laisse présenter la machine, puis après, je vous expliquerai.

Jacques Hannaby – directeur de Diapath France

Bonjour à tous. Je suis Jacques Hannaby, directeur de Diapath France. Diapath a été créé l’année dernière. C’est une société en France, en tout cas, qui est très récente. Diapath, à l’origine, la société mère est italienne et en fait, cette société se dédie à fournir des équipements réactifs et consommables de laboratoires d’anatomopathologie principalement. Et comme vous le savez, la fixation des pièces anatomiques est indispensable pour assurer un bon diagnostic et par la suite, donc, donner le bon traitement thérapeutique aux patients. Et la fixation, justement, des pièces commence dans les cliniques et notamment au bloc opératoire. Et là, vous voyez cet automate qui, non seulement, va permettre d’assurer une fixation de qualité parce qu’on va pouvoir choisir le ratio prélèvement/volume de formol à distribuer, mais ça va aussi garantir une sécurité aux opérateurs qui manipulent le formol qui est, bien entendu, comme vous le savez, cancérigène.

Le T-Filler a été conçu par une société qui s’appelle Combifill au départ et Diapath a racheté la technologie de cet automate de façon à pouvoir l’améliorer, le remettre sur le marché avec des nouveautés, une fiabilité un peu plus importante. Et le principal atout de cet automate, c’est justement de fonctionner avec un système de remplissage qui est complètement hermétique et qui sera ventilé par la suite. Donc, tous les transferts de réactifs ou de gaz se font dans une chambre qui est complètement hermétique, ce qui permet donc d’assurer la sécurité des opérateurs.
Ensuite, une fois que le seau est filmé et scellé, vous avez une aspiration de l’air vicié qui peut être rejeté vers l’extérieur. C’est ce qui est recommandé, vers l’extérieur. Néanmoins, vous avez aussi des filtres HEPA et des filtres à charbon qui sont spécifiques pour les vapeurs de formaldéhyde qui sont intermédiaires.
Donc, pour la connexion de cet appareil, effectivement, on peut très bien utiliser la ventilation qui est déjà utilisée, par exemple, pour les armoires ventilées à côté, qui pourraient être à côté de l’automate. Et la connexion est très simple parce qu’il suffit de connecter un tuyau de 5 centimètres de diamètre. Donc, c’est assez facile à faire.

Alors, au niveau des contenants que l’on propose, les volumes varient entre 0,6 et 5,7 litres. Et nous avons quand même d’autres solutions pour les prélèvements beaucoup plus petits, pour les biopsies ou les petits prélèvements, avec des produits que l’on appelle SafeCapsule, qui permettent aussi de garantir la sécurité des opérateurs lors de la manipulation en distribuant le formol. Le formol, il est tout simplement dans le bouchon, donc lorsqu’on visse, ça se perce et ça se distribue dans un tampon. Et on a au final le formol formaldéhyde à 4 % dilué dans le flacon. Et pour les volumes qui sont encore plus élevés que 5,7 litres, on a la gamme Sicura et on va jusqu’à des seaux de 11 litres. Donc, ça permet aussi de traiter les très, très grosses pièces opératoires.
Au niveau des manipulations du formol, c’est assez simple. On propose des bidons de 10 ou 20 litres et bien évidemment, vous avez des connecteurs qui sont sécurisés. Donc, il n’y a vraiment aucune interaction au niveau liquide et gazeux, entre le formol et les opérateurs. Le film qui est utilisé, c’est un film de haute technologie qui est utilisé pour sceller les seaux, et très résistant. Mais effectivement, si vous avez des objets tranchants, ça pourrait éventuellement percer le film. Donc, on recommande quand même d’utiliser des couvercles transparents à la sortie des seaux, de façon à éviter tout perçage possible. Et arrivé au laboratoire d’anapath, lorsque l’on veut conserver les seaux, à ce moment-là, on va utiliser un couvercle qui est vraiment hermétique avant le stockage dans l’armoire ventilée.

Je vais passer à la slide suivante. Il y a effectivement trois façons d’utiliser cet automate. Donc, c’est ce qui rend aussi l’automate assez intéressant. La première façon qui est la plus utilisée, c’est le remplissage automatique de formol en système clos. Comme je vous l’ai dit, c’est un appareil qui travaillera dans une chambre complètement hermétique. La distribution va se faire dans cette chambre. Il va y avoir un vide relatif qui est fait au niveau des dépôts, et ce vide va permettre aussi d’améliorer la fixation des pièces puisque ça améliore la pénétration du formol dans les cellules. Et ce protocole, donc, garantit vraiment une sécurité de l’opérateur, mais aussi respecte le bon ratio pour le prélèvement de façon à ce qu’au labo d’anapath, la fixation soit aussi optimisée.
La deuxième option, c’est d’utiliser un gaz qui est très utilisé dans le domaine alimentaire. C’est le MAP (Atmosphère Modifiée Protectrice). Donc, on utilise ce type de gaz dans l’alimentaire, tout simplement, pour prolonger les dates de péremption, et donc de prolonger la conservation des aliments. On peut utiliser cette option avec le T-Filler, tout simplement, en connectant les bonbonnes à gaz à l’appareil. Alors évidemment, il faut faire appel à un fournisseur de gaz. Et l’avantage, c’est que ça va permettre de prolonger cette conservation sans utiliser de formol. Donc là, on a une option éventuellement « zéro formol » au bloc opératoire. Pourquoi pas ? Il faut néanmoins respecter 48 à 72 heures pour l’envoi des pièces au laboratoire d’anatomie pathologique. L’intérêt aussi, c’est que la morphologie des pièces et la couleur des tissus sont respectées. Ce qui n’est pas le cas lorsqu’on utilise, par exemple, des sachets sous-vide.
Et on a la troisième option qui est vraiment l’option où on n’utilise ni gaz ni formol. Et à ce moment-là, on fait un vide partiel. Le prélèvement, il est dans le seau. C’est filmé, on met le bouchon et ensuite, ça part au labo d’anapath. Par contre, en revanche ici, il faut vraiment respecter un temps très court. Ça doit se faire dans la journée, pas au-delà, même dans les quatre heures parce qu’évidemment, il peut y avoir une détérioration du prélèvement.
Donc évidemment, on va recommander le formol et en deuxième option, une option assez intéressante qui est l’Atmosphère modifiée protectrice.

Alors, les caractéristiques techniques de l’automate, on a le film qui est placé dans la partie supérieure ; on a un écran tactile qui permet de rentrer aussi toutes les informations, toute l’identification du patient, etc. ; une imprimante qui est intégrée ; un lecteur de code-barres qui est sur le côté droit en haut et qui va permettre finalement de s’assurer que par rapport à la masse du prélèvement, on utilise la bonne taille du pot. Le système de remplissage et de distribution et de chambre hermétique, c’est un système breveté. Les balances qui sont utilisées sont sur le côté droit. Là, vous avez deux petits cercles. En fait, ça sert à peser finalement les pièces opératoires et en fonction de ce poids, l’appareil va distribuer le bon ratio de formol. Le logement des bidons, bien sûr, c’est dans la partie inférieure, en partie 9.
Donc voilà, c’est un appareil qui est complètement autonome, qui demande quand même à être connecté vers l’extérieur. C’est quand même la seule recommandation que l’on va faire. Sinon, tout le reste se fait de façon parfaitement autonome.
On ouvre le tiroir, on pose le pot dans la partie n° 6, on referme, on appuie sur start et l’appareil va donc distribuer le formol, filmer le pot et délivrer donc le prélèvement formolé en toute sécurité.

Voilà, donc n’hésitez pas si vous avez des questions, je reste à votre disposition. Et je donne la parole à Madame Mariano [0:27:31] qui a aussi d’autres commentaires.

Mariano [0:27:42]

Alors, juste un petit retour d’expérience. Je n’avais pas prévu de vous le dire, mais je me suis absentée pendant deux heures. Actuellement, je suis dans une formation à Montparnasse et je suis avec un groupe de 20 cadres de blocs opératoires du groupe Ramsay et de toute la France. Et en fait, je leur ai envoyé toutes ces diapos. Ils le savent depuis deux-trois mois que nous avons installé cet automate sur l’hôpital. Et je me rends compte qu’en fait, beaucoup d’établissements sont vraiment non conformes. J’ai une cadre d’un bloc ce matin qui m’a dit : « Moi, les prélèvements d’anapath, c’est dans mon bureau, sur une armoire. Quand j’arrive le matin, ça pue le formol, etc. » Donc, on se rend compte qu’il y a encore énormément de travail. Je pense qu’on est les précurseurs. En tout cas, pour cet automate, on est les précurseurs. Tout ce qu’il faut souhaiter, c’est que bien évidemment, tous les établissements se mettent en conformité. C’est un travail long, de longue haleine. La Cramif va certainement veiller au grain.
Avant, on faisait comme tout le monde. On avait nos bidons de formol tel que vous le voyez — je n’ai pas inventé la photo – et on mettait notre pot avec le prélèvement et on remplissait, bien sûr, dans un local non sécurisé, non ventilé. Donc, risque de brûlure, inhalation à gogo.
Là, on a pris un petit peu la réalité de notre local. Il paraît petit comme ça, mais il est suffisamment grand. Il y a un lavabo, il y a des armoires, etc. Donc, vous voyez l’automate en premier plan, vous voyez l’armoire ventilée avec le gros tuyau qui va au plafond. Donc, tout est ventilé et sécurisé. La dernière photo sur la droite, c’est l’installation des deux bidons avec un système clos. Donc nous, on a juste à percuter, on n’a pas du tout de manipulation avec ce formol. La première photo, sur la gauche en bas, c’est notre armoire ventilée avec différentes caisses selon les différents labos avec qui on travaille. On travaille avec six laboratoires différents. Donc nos prélèvements d’anapath, ensuite, quand ils sont dans les pots sécurisés, on les met dans ce local.

Mon retour d’expérience depuis deux ans, bien sûr, le personnel est satisfait. Il n’y a plus de manipulation de formol, il n’y a plus d’odeur.
Pour nous, c’est vraiment un processus sécurisé. Effectivement, c’est conforme à la réglementation. C’est aussi une grande amélioration dans la traçabilité des patients. On a, grâce à cette machine, des étiquettes imprimées par l’automate ; le transfert sécurisé des pièces anatomiques vers les laboratoires extérieurs avec des pots thermoscellés et un sur-couvercle obligatoire. Bien sûr, il y a toujours des aléas. Donc, on a actuellement deux kits d’urgence en cas de déversement accidentel. C’est arrivé au tout début : défaut de manipulation, réglage, etc. Donc, c’est arrivé. Moi, ce kit d’urgence, je l’ai utilisé deux fois. C’est obligatoire d’avoir un kit d’urgence dans l’établissement. On n’a fait aucune modification d’organisation avec les labos. De ce côté-là, il n’y a pas eu de souci. Et bien sûr, il faut collaborer avec les laboratoires.

Voilà, je vous remercie.

Stéphane Da Silva

Merci beaucoup. Donc, j’appelle Monsieur Cauchoix qui est référent risques professionnels au sein de l’Hôpital Privé Jacques Cartier sur Massy, qui fait partie aussi du groupe Ramsay. Donc, il va nous parler, en fait, de la mise en place de flacons sécurisés contenant du formaldéhyde pour fixer les biopsies au bloc opératoire.

Cyril Cauchoix — référent risques professionnels — Hôpital privé Jacques Cartier

Bonjour à toutes et à tous. Merci de me donner la parole. Merci de m’avoir invité à échanger sur ce qu’on a mis en place concernant les flacons sécurisés contenant du formaldéhyde pour fixer les biopsies au bloc opératoire.
Donc ce travail, il a été fait à l’Hôpital privé Jacques Cartier du groupe Ramsay, un établissement de 450 salariés avec deux blocs opératoires : un bloc opératoire général avec dix salles et un bloc opératoire dédié uniquement à la chirurgie cardiaque.
Donc, on a environ 16 salariés qui sont exposés aux vapeurs de formaldéhyde dans les blocs.
Dans cet hôpital, on a aussi une DQHRE (Direction Qualité Hygiène Risque Environnement), une direction regroupant la gestion des risques. On y gère les risques infectieux, les risques pro, les risques environnementaux et les risques organisationnels.
Notre établissement a été ciblé par le programme Risques Chimiques Pros de la Cramif. Et donc, le CMR ciblé, c’est le formaldéhyde.

Je suis Cyril Cauchoix, référent des risques professionnels à l’Hôpital privé Jacques Cartier. Je suis également formateur PRAP, gestion de l’agressivité, AES et risques chimiques.
Je suis en charge de la tenue et la mise en charge du document unique ; la mise à jour de l’inventaire des produits chimiques avec l’outil Seirich dont on parlait tout à l’heure, je fais aussi la réalisation d’études de poste ; je participe à des groupes de travail transversaux comme les déchets et je participe à la Cellule Opérationnelle des Risques (COR). Donc, c’est une cellule hebdomadaire. En fait, une fois par semaine, on revoit les FEI. Et puis, ça nous permet à chaque fois de mettre de nouveaux plans d’action. À chaque fois, soit ça peut parler du risque professionnel, mais ça peut parler aussi de plein d’autres choses.
Donc voilà, j’ai été formé par la Cramif et j’ai été beaucoup aidé par Madame Rémy.

Et donc, on a commencé d’abord par faire une évaluation de l’exposition des salariés aux vapeurs de formaldéhyde au bloc. On a fait un contrôle des valeurs limites d’exposition des professionnels avec le laboratoire de toxicologie industrielle de la Cramif. On a fait ça au bloc opératoire dans deux salles d’endoscopie et une salle d’urologie ; et on a fait aussi dans le local d’anatomopathologie. Les prélèvements ont été réalisés au niveau des salariés et en ambiance de travail.
Là, on peut voir sur cette slide que l’infirmière ouvrait les pots de formaldéhyde non sécurisés sur la table en début d’opération. Et après avoir inséré le prélèvement tissulaire, elle les fermait. Donc voilà, on a pu constater que le risque était quand même élevé puisque là, pour le coup, ce n’était vraiment pas une bonne pratique.
Et la conclusion de ce contrôle a été que le risque chimique lié à l’inhalation du formaldéhyde était modéré ce jour-là sachant que ce jour-là, l’activité était plus faible qu’habituelle. Et de toute façon, comme la réglementation en matière de prévention des CMR nous impose de baisser l’exposition des salariés, on avait en tête de mettre un plan d’action suite à ça.

Donc nous, on s’est tout de suite intéressés aux pots de formol sécurisés. Mais avant ça, on a revu un petit peu notre local d’anapath parce qu’en fait, on avait une Sorbonne, donc une hotte aspirante, mais on s’est rendu compte, en voyant le personnel et surtout en le resensibilisant sur la dangerosité du formaldéhyde, qu’elle n’était pas toujours utilisée ou en tout cas, pas utilisée comme il faut. On avait aussi des pots non sécurisés qui n’étaient pas étiquetés. Donc, on a revu l’étiquetage des pots, on a revu l’affichage aussi à l’entrée du local parce que c’est vrai qu’on avait un local, on avait une porte, mais on ne savait pas que c’était le local de formol. Donc, tout le monde pouvait y entrer. Donc, on a aussi sécurisé ça. Et puis, après avoir sensibilisé le personnel, ce n’est pas que le personnel n’était pas sensibilisé, mais quand ça fait des années qu’on travaille avec le formol, ça devient normal et ils ne voyaient plus trop le danger. Donc, le fait de remettre ça sur le couvert, ça nous a permis de convaincre les IBODE et les médecins de commencer à démarrer des tests parce que c’était ça le plus dur au début, les gens n’aiment pas le changement. Donc voilà, il a fallu convaincre.

On a convaincu et on a fait notre premier essai avec TECHINTERLAB, donc les Flacons Zero. Cet essai, il a été effectué avec un praticien du bloc opératoire de chirurgie générale. On a utilisé à peu près 42 flacons. On a eu un premier retour du laboratoire ICHP. On avait une problématique sur les paniers. Le problème a été réglé directement, on nous a renvoyé des pots, on a refait l’essai et là, l’essai a été vraiment concluant et très apprécié par tous les utilisateurs de ces pots.
Ensuite, on a fait un deuxième essai avec les Flacons Biopsafe. Donc là, comme il n’y avait que deux tailles de flacons, on a fait le choix de faire cet essai-là au bloc opératoire de chirurgie cardiaque. On l’a fait en collaboration aussi avec le laboratoire PRAXEA UNILABS. Pareil, les infirmières ont apprécié utiliser des produits sécurisés. Après, ce qu’on a trouvé un peu dommage, c’est qu’il n’y avait que deux tailles de flacons. Malgré ça, l’essai a quand même été apprécié.
Ensuite, on a fait des essais avec SafeCapsule quand c’était encore distribué par MM France. J’ai su récemment que ce n’était plus le cas. Donc pareil, c’est un essai aussi qui a été apprécié.

Voilà, je ne vais pas réexpliquer le principe, mais voilà, c’est travailler avec des flacons sécurisés. Donc c’était en chirurgie générale aussi, pareil, on a eu de bons retours, de très bons retours avec tous les pots. Mais le pot qui a retenu l’attention de tout le monde, c’est quand même les pots de TECHINTERLAB, déjà parce que les retours qu’on a eus avec le commercial, dès qu’on a eu le souci, il est revenu tout de suite, il nous a renvoyé des pots tout de suite. Donc ça, c’est bien d’être accompagné, d’avoir des gens qui répondent tout de suite présents quand il y a un souci. Et puis aussi, ils avaient une large gamme de pots. Ça aussi, c’était intéressant parce que nous, on utilise la hotte, la Sorbonne pour les grosses pièces et pour les petites pièces, on n’utilise du coup que des flacons sécurisés.

Suite à cet essai-là, on a fait quand même un autre plan d’action, là où ce n’est plus moi qui suis dans la boucle parce que c’est la négociation entre les laboratoires et l’établissement parce que nous, jusqu’à présent, en fait, les pots de formol non sécurisés, c’était le laboratoire d’anapath qui nous les fournissait. Maintenant, il y a un surcoût, après, à savoir à qui on impute de surcoût. On a des pistes. Je pense qu’en 2024, on aura trouvé la solution.
Et puis pareil, on avait eu des soucis pour la poubelle ventilée et l’armoire ventilée parce qu’on avait un problème d’extraction d’air, un problème qui, tout récemment, a été résolu. Et pareil, c’est dans notre plan d’action de 2024. Ça devrait voir le jour incessamment sous peu.
Évidemment, notre plus grand souhait, c’est la suppression du risque formaldéhyde. C’est vrai que là, j’ai été très intéressé par le T-Filler parce que j’en avais entendu parler, mais je n’avais pas vu tout ça. Donc, je pense qu’on va être amené à en discuter.

Donc, je voulais remercier Madame Rémy qui m’a vraiment accompagné depuis le début parce que ça a été une montée en compétences. J’ai vraiment découvert le métier de préventeur des risques sur le tas et j’ai vraiment bien été accompagné par la Cramif. Et puis le fait d’être sur place avec les équipes, c’est beaucoup plus simple pour mettre en place des actions parce qu’on connaît le personnel, on connaît l’établissement et ça met quand même pas mal de facilité. Voilà, merci.

Stéphane Da Silva

Merci pour ce retour. J’invite Madame Gobyn qui va nous faire un point sur l’utilisation d’un dosseret aspirant lors des soins de thanatopraxie en chambre mortuaire.

Virginie Gobyn – préventeur des risques professionnels à la direction des ressources humaines au Centre Hospitalier de Bligny

Bonjour à tous. Je suis Virginie Gobyn, préventeur des risques professionnels à la direction des ressources humaines au Centre Hospitalier de Bligny. Donc, en effet, je suis là pour vous présenter notre retour d’expérience sur la mise en place d’un dosseret aspirant dans notre chambre mortuaire.

Avant, je vous propose de découvrir en quelques mots Bligny pour ceux qui ne connaissent pas. Il s’agit d’un établissement privé à but non lucratif situé dans l’Essonne, à 35 Km au sud-ouest de Paris.
Nous avons un effectif moyen mensuel de 700 salariés. Nous sommes spécialisés dans la prise en charge de maladies cardio-vasculaires, respiratoires, oncohématologiques et infectieuses. Nous avons ainsi des services de court séjour avec 136 lits et places, des services de soins médicaux et de réadaptation de 236 lits et places et des services transversaux. On peut citer la rééducation, diététique, psychopathologie, une équipe mobile douleur, soins palliatifs.
Nous avons aussi trois plateaux techniques qui sont accessibles aux patients hospitalisés et aussi en ambulatoire, avec : une imagerie médicale avec radio/scanner et bientôt IRM ; un plateau technique pneumo avec exploration fonctionnelle respiratoire ou encore l’endoscopie bronchique ; un plateau technique cardiologique avec les échographies cardiaques transthoraciques, des échodopplers artériels et veineux ou encore des épreuves d’effort.
Nous avons plus de 200 décès à l’année. Donc nous avons aussi un service de chambre mortuaire avec une équipe de deux personnes. Pour vous donner quelques chiffres sur l’activité de la chambre mortuaire : en 2022, nous avons totalisé 301 décès et sur ces 301 décès, 256 ont été transférés dans notre chambre mortuaire. 47 soins de conservation ont été réalisés dans cette chambre mortuaire par des thanatopracteurs.
Voici notre chambre mortuaire avant l’installation du dosseret aspirant. Cette chambre mortuaire comprend un espace public pour les proches et l’entourage avec un local d’accueil et deux salons de présentation. Et on a un espace réservé aux professionnels avec les cases réfrigérées que vous voyez sur la photo de gauche. C’est aussi dans cet espace-là que sont réalisés les toilettes mortuaires et les soins de conservation. Vous avez aussi sur la photo de droite un point d’eau dans cette même salle.

Ainsi, la chambre mortuaire est mise à disposition des thanatopracteurs pour réaliser les toilettes mortuaires et les soins de conservation. Donc, deux choses à bien distinguer : la toilette mortuaire consiste à laver le corps, maintenir la bouche et les yeux fermés, coiffer et habiller le défunt, alors que le soin de conservation est une technique qui consiste à remplacer le sang de la personne décédée par les produits chimiques dont la solution à base de formaldéhyde qui vient ainsi ralentir le processus de décomposition du corps.
Donc, les soins de conservation engendrent un risque d’exposition aux agents chimiques dangereux, notamment l’inhalation de formaldéhyde. Et donc, dans notre chambre mortuaire, les professionnels qui vont être concernés par ce risque, c’est, bien sûr, le thanatopracteur qui va réaliser les soins de conservation ; et potentiellement, nos agents hospitaliers, notamment lorsqu’ils sont amenés à transférer un corps dans les cases réfrigérées au moment où il y a un soin.
Les phases d’exposition sont tout d’abord lors de la phase de préparation de la solution et durant tout le processus d’injection de ces solutions.

Donc, nous avions mis à jour notre évaluation des risques chimiques et lors de sa présentation en commission santé, sécurité et conditions de travail, en présence de l’inspecteur du travail, l’absence du dispositif de captage à la source des polluants a été soulevée. Dès lors que nous mettons à disposition notre salle à des chambres funéraires ou à leurs sous-traitants, il est de notre responsabilité de veiller à ce que cette chambre mortuaire, en tout cas la salle où sont réalisés les soins, soit équipée d’un dispositif de captage des polluants au plus près de la source d’exposition, et notamment le formol.
Notre chambre mortuaire est équipée d’une ventilation générale qui n’était pas suffisante pour la prévention de ce risque. Cette ventilation générale a d’ailleurs été évaluée par le centre de mesure de contrôle physique de la Cramif qui nous a montré un taux de renouvellement d’air dans le local de 10 volumes par heure. Donc, nous sommes bien au-delà du niveau minimum imposé de 4 volumes par heure.

Nous avons ici à l’écran différentes solutions de captage des polluants à la source. Vous avez ce qu’on appelle d’abord les tables aspirantes. Vous avez deux modèles : un modèle sur votre gauche qui nécessite par exemple un transfert de corps ; et vous avez le modèle à droite où il y a le brancard intégré. Vous avez d’autres systèmes de captage à la source que l’on voit en dessous avec les dosserets aspirants sur les photos que l’on voit sur la gauche sont utilisées pour la préparation des solutions ; et la photo tout à droite, on voit le dosseret utilisé lors des soins de conservation.
Avec le responsable de la chambre mortuaire, j’ai pu visiter des établissements funéraires dans l’Essonne où était installée une table aspirante — c’était sur le modèle de gauche — et où cette table était installée dans une salle dédiée aux soins. Nous avons aussi pu échanger avec différents thanatopracteurs, parce que ce n’est vraiment pas notre cœur de métier, pour recueillir leurs pratiques, comment ils faisaient. Du coup, au regard de nos possibilités d’extraction d’air à l’extérieur et par rapport aussi à la conception de la salle et par rapport aussi aux pratiques des thanatopracteurs, notre choix s’est arrêté sur le dosseret aspirant que voici.

En fait, il s’agit d’un dispositif fixe, donc fixé au mur, où la table de soins viendra se coller à ce dosseret. Sur la photo complètement à droite, vous pouvez visualiser le dispositif d’extraction qui permet le rejet de l’air vicié à l’extérieur avec filtration. Ça donne un peu une idée de l’importance du dispositif.
Le dosseret mesure 2 mètres de long, ce qui permet ainsi une extraction sur l’ensemble de la longueur de la table de soins. Il est aussi muni d’une casquette et d’écrans latéraux à lamelles plastiques, ce qui permet d’encoffrer vraiment la zone ventilée et avoir une meilleure efficacité d’aspiration des polluants. Donc là, le thanatopracteur a juste à s’assurer que la table soit bien collée au dosseret et bien sûr, entre les joues latérales. Bien sûr que le système est en fonction.

Ce dispositif en place a pu être contrôlé par les services de la Cramif. Donc, un test fumigène a pu montrer que l’extraction était efficace et homogène. Des mesures de vitesse d’air ont été aussi effectuées, montrant un minimum de 0,5 mètre par seconde au point d’émission le plus éloigné du dispositif de captage ; et aussi, le niveau de bruit a été mesuré à 63 décibels, donc en dessous des 75 décibels obligatoires et en dessous des 65 décibels recommandés pour l’activité de thanatopraxie.

Je vous propose de visualiser un témoignage d’un thanatopracteur qui a utilisé notre dosseret lorsqu’il vient chez nous faire des soins de conservation.

« Bonjour, je m’appelle Joceran BOURGNIAN. Je suis thanatopracteur depuis trois ans. Je pratique et toilette mortuaire et soins de conservation dans les funérariums et les centres hospitaliers, dont le Centre Hospitalier de Bligny.

Les principales tâches qui m’exposent à l’inhalation de formol, c’est dans un premier temps la dilution inaudible [0:50:22]. La deuxième étape, ce sera l’injection au niveau de la carotide. Et la troisième étape, ce sera au niveau de l’injection inaudible [0:50:32].

La dilution consiste à verser du formol dans ce inaudible [0:50:38] à [0:50:54].

La deuxième étape qui expose à une inhalation de formol, ça va être l’étape de l’injection au niveau de la carotide. À ce niveau-là, on va injecter le formol qui va faire tout le tour du réseau artériel veineux. Inaudible [0:51:10] toutes les parties du corps, nous allons ponctionner au niveau de l’abdomen, pratiquer une ponction cardiaque et éliminer le sang.

La dernière étape du soin de conservation, c’est l’étape inaudible [0:51:24]. Le formol va permettre inaudible [0:51:33].
Donc le fait qu’elle soit proche du corps, au niveau autant inaudible [0:51:49] sur le fait que les particules de formol sont aspirées inaudible [0:52:00].

La première contrainte de cette installation, c’est que nous ne pouvons pas faire le tour du corps. Donc, ça peut déranger au niveau de l’habillage. Dans certains cas particuliers, si on doit aller de l’autre côté, il suffit de retourner la table pour inaudible [0:52:35].

Un autre inconvénient de cette installation, c’est le bruit inaudible [0:52:39].

Cette installation, ce qui me rassure, c’est que malgré inaudible [0:52:43], je ne ressens pas du tout les émanations de formol, ce qui prouve que l’aspiration inaudible [0:52:51]. »

Donc, à travers ce témoignage, nous avons pu avoir quand même le retour plutôt positif de l’utilisation de notre dosseret par quelqu’un qui fait le travail. Mais nous pouvons quand même conclure qu’il n’y a pas de solution unique, que le choix doit vraiment être réfléchi en fonction de la conception du local, là où est effectué le soin de conservation et en fonction des pratiques de l’établissement et des intervenants.

Pour finir, je dirais aussi que l’équipement, c’est une première étape dans la prévention de ce risque chimique parce qu’en effet, il est primordial et nécessaire qu’une formation sensibilisation auprès des thanatopracteurs soit faite, notamment, lors des formations initiales. Il convient d’agir bien en amont pour avoir une prise de conscience de ce risque et une utilisation des équipements que l’on peut mettre dans nos chambres mortuaires. Nous ne sommes pas chambre funéraire, ce n’est pas notre cœur de métier.

Je vous remercie pour votre attention.

Stéphane Da Silva

Merci beaucoup.