Audioprothèses : mise en œuvre du 100 % santé

Prévue par l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, la réforme « 100% santé » audiologie consiste à faire diminuer le renoncement aux soins pour des raisons financières qui parfois peut être facteur d’exclusion (particulièrement dans le cas des prothèses auditives) et à améliorer l’accès à des dispositifs qui répondent à un enjeu de santé important. Le 100 % santé concerne les assurés qui disposent d’une assurance maladie complémentaire. L’offre sans reste à charge s’entend après le remboursement combiné de l’Assurance Maladie obligatoire et de la complémentaire. Les prestations concernées du panier de soins reste à charge zéro sont nécessaires et de qualité permettant de répondre de façon médicalement pertinente aux besoins de santé et dans des conditions correspondant à une attente sociale légitime de discrétion des appareils auditifs.

Une mise en place du 100 %

La montée en charge de la mesure s’effectue en deux temps :

• au 1^er janvier 2019 : mise en place de prix limites de ventes pour la Liste des Produits et Prestations (LPP) que devront respecter les professionnels de santé

• au 1^er janvier 2021 : application effective du 100 % santé. Le professionnel de santé, en sus de respecter les prix limites de ventes/plafonds, aura aussi l’obligation de proposer systématiquement une offre dans le panier de soins 100 % santé (reste à charge zéro et à défaut reste à charge modéré), libre à l’assuré de l’accepter ou de choisir une prestation dans l’offre « honoraires libres ».

Un cadre réglementaire pour les professionnels de santé

Au titre II de la Liste des Produits et Prestations, le chapitre 3 « appareils électroniques correcteurs de surdité » est intégralement remplacé par « aides auditives » et s’articule autour de trois axes :

• deux paniers d’appareils distincts soumis à des spécifications techniques exigeantes
• une augmentation de la couverture financière des assurances maladie obligatoire et complémentaire en coordination avec l’effort des professionnels en matière de prix
• un renforcement des obligations pesant sur les acteurs de santé et des conditions de prise en charge.

La distinction de deux paniers d’aides auditives

Les quatre classes d’appareils figurant dans l’ancienne réglementation et le forfait annuel d’entretien et réparation qui couvrait l’achat de piles ont été supprimées.

La nouvelle nomenclature distingue désormais deux catégories d’appareils :

• les aides auditives de classe I : panier « 100 % Santé » destiné à permettre aux assurés de prétendre à une offre exonérée de reste à charge
• les aides auditives de classe II : « secteur libre » dans lequel les fonctionnalités des appareils ne permettent pas de garantir une absence de reste à charge.

Le classement des appareils dépend du nombre d’options qu’ils possèdent. Quelles que soient les dates de prescription de l’aide auditive et de remise du ou des devis à l’assuré, une aide auditive délivrée à partir du 1er janvier 2019 qui ne correspondrait pas aux nouvelles spécifications techniques ne peut pas faire l’objet d’une feuille de soins.

Le remboursement spécifique des piles

Dorénavant, la prise en charge des piles nécessaires au fonctionnement des aides auditives se fait sur la base de lignes de nomenclature distinguant quatre types de produits selon leur capacité (indice mA). Un nombre limité de piles remboursables annuellement est fixé (de 3 à 10 paquets de 6 piles selon leur capacité). Cette limitation est fixée par appareil. Un assuré portant un appareillage bilatéral peut prétendre à la prise en charge d’un nombre de piles double par rapport à cette limitation annuelle.

La pérennisation d’un dispositif distinct pour les bénéficiaires de la CMU-C

Pour les bénéficiaires de 20 ans et plus : l’arrêté du 27 décembre 2018 maintient un dispositif spécifique de prise en charge des aides auditives pour les bénéficiaires de la CMU-C âgés de 20 ans et plus.

Cependant, le dispositif consistant en l’addition du tarif de responsabilité fixé à la LPP et d’un forfait spécifique à la CMU-C est conservé induisant de facto une augmentation de 100 € par rapport à la situation antérieure. Les audioprothésistes sont ainsi tenus de proposer aux bénéficiaires une aide auditive à un prix maximal de 800 € (et non plus 700 €). Cet appareil doit relever soit de la classe I soit de la classe II de la nomenclature de la LPP.

Pour les bénéficiaires de moins de 20 ans : pour cette classe d’âge, ainsi que pour les patients atteints à la fois de cécité et d’un déficit auditif la disposition antérieure particulière est pérennisée : les distributeurs sont tenus de proposer les prothèses auditives, quel que soit le modèle à des prix n’excédant pas les tarifs de remboursement des deux catégories de la LPP. Depuis le 1er janvier 2019, les prothèses auditives sont remboursées à 60 %, sur la base d'un tarif fixé à 1 400 euros, quelle que soit la classe de l'appareil prescrit.

Les obligations des professionnels de santé

En matière de conditions de prescriptions :

• pour les patients âgés de plus de 6 ans, la prescription d’un premier équipement audioprothétique incombe aux médecins ORL et aux médecins généralistes ayant suivi un parcours de développement professionnel en otologie médicale ; cependant, l’application de cette condition de formation est fixée au 1er janvier 2020. Jusqu’à cette date, les médecins généralistes qui n’ont pas encore bénéficié de développement professionnel en otologie sont habilités à assumer la primo prescription d’aides auditives. Au-delà, le suivi du parcours de formation est indispensable.
• pour les enfants âgés de moins de 6 ans, la primo prescription d’aides auditives est obligatoirement assurée par un ORL doté d’une formation complémentaire spécifique.

En matière de renouvellement, tout médecin peut l’effectuer pour les patients de plus de 6 ans et tout ORL pour les enfants de 6 ans et moins.

Dans le domaine de la délivrance pour les audioprothésistes :

• le devis : le professionnel est tenu de proposer deux appareils de classe I à tout assuré. Il établit sa proposition d’équipement sur un devis détaillé (actuellement en préparation) qui permettra cette double proposition sur un unique document. En attendant, l’audioprothésiste remet à son patient deux devis conformément au modèle actuel. L’assuré peut cependant  choisir un équipement auditif relevant de la classe II.
• le renouvellement : depuis le 1er janvier 2019, il est fixé à l’échéance d’une période de 4 ans suivant la précédente délivrance. Les dates devant être retenues pour le calcul de cette durée sont les dates de facturation de l’aide auditive précédente et de la nouvelle.

La prestation initiale et la prestation de suivi

Le tarif d’une aide auditive comprend :

• la prestation initiale qui précède la délivrance de l’équipement audioprothétique : évaluation du besoin d’appareillage, information du patient, essai et adaptation de l’appareil, envoi d’un compte rendu d’adaptation probatoire au prescripteur, contrôle de la bonne adaptation durant les 12 premiers mois. Cette prestation initiale couvre plusieurs séances.
• des prestations de suivi postérieures à la délivrance de l’appareillage destinées à vérifier l’appropriation et la bonne utilisation de l’appareil par le patient, les réglages et l’efficacité de l’appareil, et à effectuer l’entretien et la maintenance de celui-ci.

Toute dispensation d’une prestation de suivi donne lieu à l’envoi par le professionnel d’une télétransmission informant la caisse de rattachement de son patient de la réalisation de cette prestation. Deux prestations annuelles sont recommandées à partir de la deuxième année de port de l’équipement audioprothétique.